一个“不知” 一个“以为”,差点酿成大祸!

2021
09/02

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纳洛酮的护理天地
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案例 

患者陈某,男,70岁,农民,文盲,因反复头昏痛半年加重5天入院,入院后血压186/110mmHg。


诊断:高血压3级 高危。


医嘱:硝苯地平控释片30mg 舌下含化 ST。责任护士小林与办公护士小李遵医嘱核对药品,无误后由小林将药拿到床旁发给患者叫其舌下含化,并交代用药期间应卧床休息。


半小时后该复测血压了,护士小林正在给另一患者胃管注食,就请专业组长张老师帮忙为陈某复测血压并告知其初测血压值。


张护士立即为陈某测量血压,经间断3次测量,结果仍较初测血压值高,张护士质疑:为何患者吃了降压药后血压未降反而上升?未发降压药?发错了药?患者没含降压药?张护士立即将问题一一证实:小林说已将降压药发给了患者,并很肯定说药没发错,这一点护士小李也可证实;问患者舌下是否含药,患者说:“含了,还在舌下呢”。说完翘起舌尖叫张护士看,张护士一看顿时吓得一身冷汗,原来患者将连同包装药片的铝塑板放在舌下。张护士立即叫患者将药吐出,告诉患者需将铝塑板上水泡眼撕开后取出药片再舌下含化,并当着患者将药片取出亲自将药片放在患者舌下。


半小时后再次复测血压为146/92 mmHg,自诉不适症状较前缓解,患者也未追究此事,张护士与小林这才松了一口气。


事后张护士追问患者为啥连同铝塑板放在舌下,患者说不知道怎样吃。又问小林为啥不将药片取出后再叫患者舌下含化,小林说以为患者知道怎样吃。

评析

     

事件发生原因

   

患者因素

1、患者为一农民,文盲,平时除了感冒外身体没其他毛病,每次感冒用药都是乡村医生将药配好,从没吃过这种药,以为这个外包装就像胶囊一样要融化。


2、患者年老,反应慢,含在舌下的药物一直未融化也未对医护人员提出质疑。


3、患者怕麻烦医护人员,对不懂的问题也不主动询问。

   

护士因素

1、护士小林从小在城市中长大,不了解农村个别人员对用药等方面知识滞后的现状。


2、对患者入院评估不到位:未深入了解患者文化程度、理解能力及反应能力,未主动了解患者以前是否用过该类药物。


3、宣教指导不到位:用药前未告知患者正确取用服药的方法。


4、违反了口服药发放规范:未将药片从铝箔内取出并亲自看见患者服药到口。


5、发药后未再次评估患者是否正确用药或遵嘱服药到口。


6、工作责任心不强,操作规范流于形式,未做到二人床旁查对。


7、预知风险不足:对有可能发生的问题预测不到位,没有深入思考患者不会正确用药的可能性。


8、经验不足:对国内外临床护理案例了解甚少,自己在临床工作中也未遇到该类事件,未做到防患于未然。

     

如何避免与防范

1、加强学习,了解不同民族、不同信仰、不同文化、不同背景的患者对预防保健、医疗护理等相关知识的了解现状,以便针对不同的患者采取不同的应对措施。


2、对新入院患者(尤其是特殊患者)应做好详细的入院评估,对文化程度低、理解能力及反应能力差的患者要从最底层进行评估和指导,将其视为学龄前儿童的智商为其采取一系列的防范护理措施。对于需用特殊药物的患者主动了解患者以前是否用过该类药物。


3、对首次服药患者应加强宣教与指导,用药前告知患者正确取用服药的方法,以备今后其服用该包装类的药品时能正确取服。


4、加强护士责任心教育,强化各项规章制度的执行和规范操作。发药时做到二人床旁查对,严格按照口服药发放规范要求进行发放,将药片从包装内取出后发给患者并见其服下后再离开。


5、发药后再次评估患者是否正确用药或遵嘱服药到口。


6、提高预知风险,对有黄色警告患者的信号要在大脑中定存,对特殊患者应深入思考,把一切皆有可能发生的事件从大脑中挖掘出来,并做好防范等相关工作,将隐患消灭在萌芽状态。


7、向患者讲解不懂的或有疑问的应及时咨询医护人员,以寻求帮助。


8、护士应在业余时间多阅读国内外临床护理案例,拓展知识面,开阔视野,以备自己在临床护理工作中做到应对自如、得心应手,防患于未然。

     

事件发生后应该这样做

1、当护士发现患者含化的是带铝塑板的药物时要沉着冷静,以免患者激动随着气流误将药物吞下。


2、嘱患者将带铝塑板的药吐出来,向其讲解不能含化的原因,教会患者正确取服药片的方法,并亲自将取出的药片放在患者舌下。


3、向患者及家属做好解释工作,以取得患者及家属的谅解。避免患者激动而导致血压上升,引发护患矛盾。


4、注意观察患者的血压及情绪的变化,出现异常及时报告医师并协助处理。


5、每次发药时护士应将药片取出见其将药放入舌下后再离开。


6、对陈某的后续治疗及护理应提高警惕,反复宣教和指导,做到次次不放眼、事后再评估、评后再总结、总后再改进、改后再评价。


7、护士应严格按照操作规范进行工作,应询问、评估再到评价,避免盲目主观,断不可“估计、以为”而差点酿成大祸。


8、责任护士主动向护士长报告此事。


9、护士长将此罕见案例作为典型,组织科室质控人员进行根因分析,总结经验教训,提出整改措施并组织全科护士学习,以防该类事件再次发生。

小结

发放口服药看似是一个简单且无技术含量的工作,但稍不按规范操作就会出现一系列的安全隐患。


案例中陈某是一字不识的农民,且年龄大,见识少,发生以上事件也不足为奇,但对我们的年轻护士却是一个“未知”的考验:农村部分老人没得过大病,没住过大医院,有的人甚至从没输过液、打过针,生病住院后对这类人群来说一片茫然,针对这样的患者应提高警惕,对其一系列的治疗护理配合指导均应从零抓起。


对漏发药、错发药的现象在各大医院比较常见,以上案例实属罕见,虽未酿成大祸,但却给护士敲了一次警钟,留下了一次深刻的教训。


案例中幸好医嘱是舌下含化,如果是口服后果将不堪设想。因此,不要将不规范当成习惯,只有严格按规范发放口服药,才能确保用药安全,杜绝安全隐患。


案例中的张护士遇事沉着冷静,处理事件有条不紊,将一起重大的安全隐患消灭在萌芽状态,张护士的处理方法值得临床护士姐妹们借鉴。


世间之事无奇不有,没有绝对可能,也没有绝对的不可能,只有你想象不到的,没有你不会经遇的。


不是每个人都能成为护士,但是每个人都会成为患者,今天作为护士的我们工作中做到认真一点、细心一点、全面一点,并将这种精神传承给下一代护士,明天作为患者的我们才能受到更全面、更安全、更优质的护理服务。

来 源 / 护理界


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关键词:
医护人员,铝塑板,案例,含化

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