动脉瘤性蛛网膜下腔出血、囊状动脉瘤丨影像及临床诊断要点

概述

• 动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（aSAH）：囊状动脉瘤＞＞夹层动脉瘤

影像 CT/CTA：

• NECT上脑沟高密度

• 动脉瘤位置决定出血的分布

• 责任动脉瘤有时表现为高密度aSAH中的充盈缺损

• 囊状动脉瘤：最常见部位为颈内动脉硬膜内分叉处，Willis环及大脑中动脉分叉处

• 夹层动脉瘤：硬膜内椎动脉最常见

• CTA：≥2mm的动脉瘤阳性检出率为90%-95%

MR/MRA：

• Flair为高信号(非特异性)

• TOF MRA对≥3mm的动脉瘤敏感性为85%~95%

DSA：

• “4血管造影”是金标准；用于aSAH患者CTA未发现动脉瘤时

主要的鉴别诊断

• 非动脉瘤性SAH

• 假性SAH

• 可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)

临床要点

• 突发剧烈头痛：从未经历过的雷劈样/最剧烈头痛

• 死亡率50%，2周内20%再次出血：aSAH后1~3周血管痉挛

• 治疗：手术夹闭或介人栓塞；1年内介人栓塞死亡率为23.7%，手术夹闭者为30.7%。

• 示意图：中脑平面，基底池充满红色血液。SAH呈弥漫分布而未形成血肿，最可能是前交通动脉瘤破裂所致。

• 轴位CT增强：前交通动脉瘤破裂，基底池、前纵裂、侧裂弥漫性SAH，四脑室积血，脑室扩大积水。

• 与上方为同一位患者：MRA显示小的前交通动脉瘤（箭）。

• 左侧颈内动脉斜位DSA：弹簧圈栓塞过程中，动脉瘤完全闭塞（空箭），载瘤动脉前交通动脉保留及对侧大脑前动脉充盈（箭）。

• 轴位CT平扫：弥漫性脚间池和环池SAH，伴脑积水。中脑前部有充盈缺损（箭），为基底动脉尖动脉瘤。

• 冠状CTA：清楚显示基底动脉顶端动脉瘤及邻近的血管，这个动脉瘤瘤颈相对狭窄，适合行血管内栓塞。

囊状动脉瘤 概述

• 颅内囊状动脉瘤(SA)

• 突起仅累及部分动脉周径：内弹力层±中膜缺失

影像

• 圆形/分叶性动脉突起

• 常起自Willis环分叉部、颈内动脉床突上段、大脑中动脉、小脑动脉

• 90%发生于前循环

• 10%发生于后循环：基底动脉尖，小脑动脉(小脑下后动脉最常见)

• 罕见(<1%)：三叉动脉，椎基底动脉交界区

• SAs破裂导致蛛网膜下腔出血

• 动脉瘤壁可有钙化

• 薄层CTA对SA>2mm敏感性超过95%

• 3D TOF：动脉瘤≥3mm敏感性超过90%

主要的鉴别诊断

• 血管袢

• 血管漏斗

• 梭形动脉瘤

• MR类似流空(如气化的前床突)

临床要点

• 绝大多数未破裂的SA无症状：2%~6%在尸检、影像检查中偶然被发现

• 80%~90%的非创伤性蛛网膜下腔出血是由于SA破裂所致

• 治疗：

• 血管内弹簧圈栓塞或手术夹闭

• 破裂动脉瘤栓塞和手术夹闭相比较，相对风险降低22.6%，绝对风险降低6.9%

• 未破裂动脉瘤栓塞可降低发病率、死亡率和住院费用；恢复快速

• 示意图：左前斜位颅底动脉图像显示前交通有一囊状动脉瘤，活动性出血源于瘤体的朝向上方的水泡样突起。后交通动脉和左侧大脑中动脉分叉处各见一小动脉瘤。20%患者存在多发动脉瘤。

• CT平扫：双颞侧偏盲患者，三脑室前部有一稍高密度、分叶状的鞍上占位，瘤壁可见钙化。

• DSA：与上方为同一患者，前交通巨大囊状动脉瘤，伴有分叶，未来有潜在破裂危险。右侧大脑前动脉A2段起自动脉瘤基底部。

• 填塞40个弹簧圈后，动脉瘤被致密栓塞。

• 轴位T2WI示基底池见两个圆形流空信号，分别代表基底动脉远端和左侧后交通动脉囊状动脉瘤。同一患者，DSA显示右侧大脑中动脉分叉处一囊状动脉瘤。20%为多发性，女性多见。

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来源：熊猫放射

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