小儿微创麻醉的理念探讨与实践

2021
09/02

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米勒之声
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本文由“中华医学信息导报”授权转载


 

当前,微创手术和快速康复的理念已经深入人心,但是应避免将微创手术等同于腔镜手术。微创手术创伤小,对患者的生理机能干扰少,患者应激反应轻,术后能快速康复。而腔镜手术通常都需要在全身麻醉下实施,但全身麻醉往往会对患者的生理机能产生很大影响。第一,全身麻醉让患者的意识和生理保护性反射消失,大多数时候剥夺了患者自主呼吸的权利,容易产生生命危险;第二,全身麻醉药物在发挥作用的同时,对机体各系统都有一定的影响,多数情况下是抑制作用,对于合并系统疾病甚至功能不全的患者,这将增加其围术期风险;第三,患者术前需禁饮禁食,术中气管插管、各类有创监测等也会产生风险;第四,全身麻醉后由于生理保护性反射没有完全恢复,患者不能立即进食进饮,其生理机能也受到一定影响。个别患者还可能出现神经系统并发症,如术后谵妄和术后认知功能障碍。正是由于麻醉本身对患者生理机能的影响,在微创手术时代也应该提出“微创麻醉”的理念,最大程度控制麻醉给患者带来的风险。微创麻醉能在保证手术安全的条件下,为患者提供最小生理干扰和最快恢复的麻醉方案和围术期管理策略,这一理念应贯彻到术前评估与准备、麻醉方案制定、麻醉维持与术中监控、麻醉恢复和术后管理的各阶段。


 

 


四川大学华西医院麻醉科 左云霞

术前评估与准备

 

 

麻醉医师在术前需要对外科疾病和手术创伤程度进行充分的评估,确认患者能从手术获益,对于弊可能大于利的情况,应再次与外科医师和家属沟通。目前各医院纷纷成立多学科团队,麻醉医生应积极参与其中。假如改变手术途径或者手术方式能降低麻醉手术的风险,麻醉医师应该积极建议。比如患儿巨大纵隔肿瘤的活检术,这类手术如果开胸或者胸腔镜下取活检需气管插管全身麻醉,由于患儿上呼吸道已经严重受压,麻醉诱导气管插管过程本身就惊险无比,术后肿瘤没有切除,气道受压仍然存在,可能导致气管导管拔出困难,出现骑虎难下的情况。目前这类手术在华西医院均采用超声引导下穿刺活检,麻醉仅仅需要镇静加肋间神经阻滞或者局部麻醉,手术结束可以立即回病房。在小儿外科,常常能见到这类晚期肿瘤取活检的手术,麻醉应该尽可能简单,能在局部麻醉下完成手术就采用镇静+局麻,不要轻易采取气管插管全身麻醉。


麻醉方案的制定

 

 

麻醉方案的制定通常与手术部位、手术范围和创伤程度有关。小儿外科手术的部位从头到脚,从体表到体内,从简单的多指切除到复杂的心、脑、肺、骨科和腹部手术,手术创伤程度差异非常大。麻醉方案制定时应充分考虑每种手术类型的特点,同时要结合患儿的特殊病情制定,既要标准化和规范化,也要个体化。基本原则应该是尽可能采取联合麻醉的方式,即全身麻醉+区域麻醉,如全身麻醉+外周神经阻滞、全身麻醉+骶管阻滞麻醉。外科医师可能会疑惑为什么全身麻醉了还需要外周神经阻滞?因为全身麻醉后患者虽然意识消失了,但不等于患者对手术造成的伤害性刺激没有反应。这种反应会诱发机体严重的应激反应,造成不良结局。消除这种反应最佳方法就是阻滞手术部位的神经传导,其次才是使用阿片类药物。在微创麻醉的理念下,全身麻醉联合区域麻醉多在全身麻醉诱导后实施区域阻滞,并且要尽可能在超声引导下进行,用相对较低局麻药容量实施精准麻醉。


在麻醉方案制定的时候还要充分考虑气道干预和建立人工气道的创伤与风险。从全身麻醉的角度看,在气道保护方面,气管插管优于声门上气道装置如喉罩,但气管插管的伤害性刺激很强,需要使用的麻醉药物剂量也更大,造成较大的生理干扰和延迟恢复。对于一些有哮喘病史或者肺部感染的患儿,气管插管刺激还可能诱发严重支气管痉挛。


有人将麻醉过程比喻为驾驶飞机,飞机起飞和降落的阶段称为“dark 10 minutes”,意指在此阶段发生危机事件的可能性最大,所以飞机起飞降落前有严格的核查制度。麻醉的起始阶段叫作麻醉诱导,是给予麻醉药物让患者从清醒进入无意识状态并建立人工气道的过程,这个过程实质上是将患者自己做主的生命交由麻醉医师全权负责;麻醉终止于麻醉恢复期,停止一切麻醉药物让患者逐渐清醒、恢复自主呼吸,生理保护性反射恢复,拔出气管导管,这个过程是将麻醉医师控制的患者生命交还给患者自己。一个理想的麻醉方案需要保证这两个交接过程的顺利进行,任何可能的风险都应该被预测和做好预案。在安全和微创麻醉理念指导下,不容许拿患者生命冒险。一个千分之一甚至万分之一概率的危机事件,一旦发生对患者和家人就是100%的不幸。


麻醉维持与术中生命功能监控

 

 

在麻醉维持阶段,麻醉医师可能会花10%~20%的时间和精力调控麻醉状态,而大部分时间是在监控与支持患者生命和维护重要脏器功能。麻醉状态的调控包括镇静、镇痛、肌肉松弛,麻醉维持的药物剂量通常根据专业书或者指南推荐标准化使用。但我们应该清楚,这些剂量推荐常常是根据健康受试者或者相对健康中青年患者得来的数据资料,并且为了保证最低的术中知晓发生率,推荐剂量往往是偏高的。在微创麻醉理念下,我们应该充分考虑患者的个体差异,像丙泊酚和芬太尼这类经过肝脏代谢的药物,其个体差异无疑是巨大的。最低有效的麻醉药物剂量才能保证对生理的最小干扰,达到微创的目的,这就需要麻醉深度的实时监测,如使用BIS这类麻醉深度监测指标,尽管BIS也会受到一些因素的影响,但这比根据心率和血压应激反应指标等监测麻醉镇静深度更强。


心率和血压是麻醉期间不容忽视的生理指标,它一方面可以反映镇痛充足与否,另一方面可以预判组织灌注情况。但是,当我们面临新生儿早产儿和长期糖尿病、高血压、心脏病的患者时,如果我们还是按照对待健康人一样调控血压的水平,这是非常不合理的。因此,术中生命体征的维护也需要个体化,根据实时监测的重要器官功能进行调整。除了有创动脉压、中心静脉压、Swan-Gaz导管等有创监测外,现在经胸超声心动图、经食道超声心动图、肺超声、体腔超声和脑组织氧饱和度监测等都能给麻醉医师提供更多信息,有助于精准调控,避免仅仅根据临床推测进行处理而延误或者耽误有效治疗窗口期,给患者造成不可挽回的结果,这违背了微创麻醉的理念。


麻醉恢复与麻醉后管理

 

 

患者经历了手术后,部分器官功能也可能在术中受到了严重冲击。麻醉医师和外科医师可能在术前就考虑了患者是回病房还是去ICU,但术后,必须结合患者手术创伤的大小和术中生命功能与脏器的支持状态重新评估患者去向,其目的是让患者最大受益。在四川大学华西医院,婴儿胸腔镜下肺叶切除术和小儿脊柱侧弯矫形手术通常术后患儿都不进ICU,但这些患儿的术后镇痛和术后早期的管理非常重要,通常他们会在麻醉恢复室观察1h以上,常规带静脉镇痛泵回病房,术后麻醉急性疼痛服务小组持续随访。



小  结

总而言之,麻醉医师的职责是保证手术的安全实施,但不能忽略麻醉本身对生理的扰乱和风险。对不同的患者,应该在实时监测的基础上,在麻醉的各个阶段,提供个体化精准微创麻醉。


 

 


编辑 | 左舒颖

责任编辑 | 王丽

审核 | 韩静

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关键词:
微创,麻醉,手术,患者,气管,气道,药物,创伤,外科

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