2021CSCO | 免疫检查点抑制剂相关毒性管理和临床应用指南更新亮点

2021-08-31 17:18

免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南--2021版更新解读

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免疫检查点抑制剂相关指南

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免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南--2021版更新解读

讲者：山东第一医科大学第一附属医院 王俊教授

目录内容调整

2021版指南第二节目录中新增“胰腺毒性”内容。
常见与少见毒性管理章节数目也由13节增加到14节。
附录章节中删除“中国人群的毒性数据”，新增加“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症”。

特殊人群筛查与基线检查

新版指南中将特殊人群筛查中“更换ICIs治疗的患者”删除；将“一般状况较差的患者”改为“ PS≥2 ”。

基线检查：

一般情况检查目I级推荐，增加“全面询问病史，包括肺纤维化、结核、新型冠状肺炎”。
一般血液学检查II级推荐，增加“既往有肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、间质性肺病的患者，建议检测C反应蛋白 (CRP) 、炎症因子。
类风湿性/骨骼肌检查III级推荐，增加“根据临床情况，考虑CRP、血沉 (ESR) 或肌酸磷酸激酶 (CPK) 检查”。

毒性管理和毒性监测

反应性皮肤毛细血管增生症： 2021版指南将皮肤皮肤毛细血管增生症（CCEP）改为“反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）”，G1-G3级RCCEP中关于描述和管理建议内容增加相关更新。

肝脏毒性：G3-G4级的I级推荐内容增加“考虑住院治疗”；表格注释部分新增“中国人群的IMH ( ICl-induced lmmune MediatedHepatitis, lMH) 数据”、“IMH的分型，并针对各个分型的AE处理进行了详细描述。”

胰腺毒性： 新增胰腺毒性内容，主要包含“无症状性淀粉酶/脂肪酶升高”和“急性胰腺炎”。

肺毒性：注释部分对高危人群进行重新定义，如联合治疗、鳞癌、COPD或肺纤维化病史、胸部放疗史、基线AEC高水平的患者。并对于糖皮质激素与免疫抑制剂的应用做了更详细的阐述。

类性关节炎：指南将原先“类风湿性关节炎”修改为“类性关节炎”，G2级II级推荐内容调整为“根据受累关节的部位和数目，考虑关节内局部使用类固醇激素，检查早期骨损伤情况。”

肌炎和肌痛：2021版指南将肌炎和肌痛拆分做了更详尽的描述。

肾毒性： G1-G4级的I级或II级推荐内容也有相应的调整。

心脏毒性：将G1级改为“亚临床心肌损伤”，并细化了描述及推荐级别的相关内容。

血液毒性： 加强了糖皮质激素、血小板生成素受体激动剂、免疫球蛋白的应用；强调严重血液学毒性问题，有致死性病例报道；强调了延迟性血液学毒性的问题。

毒性监测：加强炎症因子、器官损伤标志物、器官功能相关指标的监测特别强调了既往有器官损伤患者的毒性监测。

附录

附录1中重启免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗所致毒性。如对于PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂联合使用出现的G3肝脏毒性，在重启免疫治疗时仅推荐使用PD-1/PD-L1抑制剂。神经系统G3-G4者，永不重启ICIs。

附录2中新增“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证”。

总结

王俊教授最后总结：此次指南更新纳入了大量中国人群的毒性数据，参考已经发表的毒性管理经验、共识、建议，新版指南更具中国特色。并表示希望以后的指南能够越来越完善。

《ICIs临床应用指南(2021版)》更新解读

讲者：武汉大学人民医院肿瘤中心章必成教授

本次新版指南主要修订内容包括专家推荐的内容、注释、参考文献、附表等，新增了《胸膜间皮瘤》章节，删除了《附录2中英文对照词表》。 根据各瘤种不同，现分别叙述如下：

复发或转移性头颈部鳞癌

将“帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+5-FU（1A类证据）、帕博利珠单抗（CPS≥ 1）（1A类证据）”升级为非鼻咽癌一线治疗I级推荐。
将“卡瑞利珠单抗+吉西他滨+顺铂（2B类证据）”列为鼻咽癌一线治疗III级推荐。
将“特瑞普利单抗（2A 类证据）”升级为鼻咽癌二线或挽救治疗II级推荐。

晚期食管癌

将“帕博利珠单抗+顺铂+5-FU（1A 类证据）”列为一线治疗I级推荐。
新增“新辅助治疗”和“辅助治疗”，并将“纳武利尤单抗（1A类证据）”列为辅助治疗II级推荐。

无驱动基因突变的非鳞NSCLC

将“卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂（1A 类证据）”升级为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗I级推荐；
将“信迪利单抗联合培美曲塞和铂类（1A类证据）”列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗I级推荐；
将“阿替利珠单抗（限PD-L1 TPS≥50%或肿瘤浸润免疫细胞≥10%）(1A类证据)、替雷利珠单抗联合培美曲塞+铂类（1A类证据） ”列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗II级推荐；
将“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和2周期培美曲塞+铂类”列为列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗III级推荐。
将“替雷利珠单抗（1A类证据）”列为晚期非鳞NSCLC二线治疗II级推荐。

鳞状NSCLC

将“替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡铂（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗I级推荐；
将“阿替利珠单抗（限PD-L1 TPS≥50%或肿瘤浸润免疫细胞≥10%）(1A类证据)、卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和铂类（1A类证据）、信迪利单抗联合吉西他滨和铂类（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗II级推荐；
将“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和2周期培美曲塞+铂类”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗III级推荐；
将“替雷利珠单抗（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC二线治疗II级推荐。

胸膜间皮瘤

该瘤种为新增章节：

“非上皮型：纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1A类证据）”列为一线治疗I级推荐；
“上皮型：纳武利尤单抗+伊匹木单抗(2A类证据）” 列为一线治疗II级推荐；
“度伐利尤单抗联合培美曲塞+顺铂 (3类证据）” 列为一线治疗III级推荐；
“纳武利尤单抗 (3类证据) 、纳武利尤单抗+伊匹木单抗(3类证据) 、度伐利尤单抗+Tremelimumab (3类证据)” 列为二线治疗III级推荐。

乳腺癌

将“PS 0-1分、PD-L1阳性（PD-L1 IC≥1% SP142）的不可手术的局部晚期/转移性三阴性乳腺癌：阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇（1类证据）”升级为一线治疗II级推荐。
将“PS 0-1分、PD-L1阳性（CPS>1022C3）的晚期三阴性乳腺癌：帕博利珠单抗+化疗（1类证据）”列为一线治疗II级推荐。
将“PS0-1分的三阴性乳腺癌，手术前6次阿替利珠单抗（每2周1次）+12次白蛋白紫杉醇（每周1次）序贯4周期阿替利珠单抗+多柔比星+环磷酰胺（每2周1次）新辅助治疗，手术后11周期阿替利珠单抗（每3周1次）（2A类证据）”列为新辅助治疗、辅助治疗III级推荐。

晚期胃癌

将“纳武利尤单抗联合化疗（1A类证据，PD-L1 CPS≥5）”列为一线治疗I级推荐；
将“帕博利珠单抗（2A 类证据，MSI-H）”列为二线治疗II级推荐；
分别将“纳武利尤单抗（1A 类证据）”、“帕博利珠单抗 f（IB 类证据，PD-L1 CPS≥ 1）”升级为三线或后线治疗的I级或II级推荐。

中晚期肝细胞癌（HCC）

将“信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（1A 类证据）”列为一线策略选择的II级推荐；
将“卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2A类证据）”升级为一线策略选择的II级推荐。

晚期结直肠癌

对治疗线数中的晚期直肠癌全部限定为“MSI-H/dMMR”。
将“帕博利珠单抗（1A类证据）”升级为dMMR/MSI-H晚期结直肠癌一线姑息治疗（无论RAS和BRAF基因突变状态）的I级推荐；
删除“纳武利尤单抗”作为II级推荐。
将dMMR/MSI-H的晚期结直肠癌二线姑息治疗（一线未使用ICIs，无论RAS和BRAF基因突变状态及一线治疗方案）、dMMR/MSI-H的晚期结直肠癌三线姑息治疗（一线、二线未使用ICIs，无论RAS和BRAF基因突变状态及一线、二线治疗方案）的II级推荐均改为“ICIs（PD-1单抗）（2A类证据）”。