临床路径管理对严重冠心病患者行原位肝移植预后影响分析

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 100050

【论著】

本研究拟通过单中心回顾性分析患者的临床预后和围手术期危险因素的影响来建立合理的临床路径管理。

1.1　研究对象及分组

收集行心脏死亡器官捐献（DCD）供肝成年人原位肝移植患者359例临床资料。纳入术前行冠状动脉CT血管成像（CTA）患者60例，分为两组：① 严重冠心病组（13例），严重冠状动脉狭窄（Ⅳ级及以上），定义为冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉至少有一支狭窄≥75%；② 非严重冠心病组（47例），冠状动脉无狭窄或狭窄程度<75%（Ⅳ级以下）。

1.2　临床路径

根据冠状动脉CTA狭窄程度判断预后风险。高风险患者（三支血管近端尤其是前降支近端，左主干狭窄≥75%）移植术前行血运重建术，血运重建后采用二级药物预防；中度风险患者（冠状动脉近中段高度狭窄，非高风险类型）采用二级药物预防；临床随访低风险患者。患者术前代谢当量>4，且无心绞痛症状。

1.3　麻醉和手术方法

麻醉方法采用静吸复合全身麻醉。患者进入手术间后建立外周静脉通路，面罩吸氧，氧流量为6 L/min，连接麻醉机监护仪，监测无创血压、心率、ECG、SpO2和BIS。给予5 μg舒芬太尼后局部麻醉下进行右侧桡动脉穿刺，以便监测有创动脉血压。使用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4~1.0 μg/kg、依托咪酯1~3 mg/kg及注射用顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射，滴定式慢诱导后行气管插管。给予60%氧浓度，采用容量控制通气模式，PETCO2维持在35~45 mmHg。麻醉诱导后经超声引导行右颈内静脉穿刺，置入三腔中心静脉导管和Swan‑Gans导管。采用丙泊酚1.0~3.5 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.2~0.4 μg·kg−1·min−1、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg/h持续靶控输注进行麻醉维持，维持BIS在40~55。手术方式为经典原位肝移植术。监测心排血指数（CI）、外周阻力、肺动脉压、右心室舒张末容积指数。根据上述指标调整血管活性药和有效循环容量，使MAP不低于基础值的80%，心率不高于80 次/min，CI不低于2.5 L·min−1·m−2。维持重要器官灌注与心肌氧供需平衡。常规予保温、营养心肌、纠正酸中毒、纠正低血钙和高血钾等措施以预防再灌注综合征的发生。

1.4　观察变量

录入患者人口学信息和病例资料，并于2019年12月对纳入患者行电话随访。比较两组患者基线人口学特征（年龄、性别、身高、体重及BMI）、传统心血管危险因素（糖尿病、高血压）、术前心功能、肾功能、终末期肝病分类、术前生化指标、术中热缺血时间、门静脉阻断时间、腔静脉阻断时间及术中低血压发生（SBP低于90 mmHg，并持续10 min以上）等围手术期指标，术后心脏不良事件（MACE）包括心源性死亡、充血性心力衰竭、反复缺血性发作性心绞痛、再次心肌梗死、心源性再次住院、恶性心律失常发生率、病死率等。

2.1　患者构成比与临床路径

60例术前行CTA检查的患者中检出严重冠心病患者13例（其中高风险患者3例：2例分别于经皮冠状动脉腔内血管成形术后12个月和48个月行肝移植手术，1例于非体外循环冠状动脉旁路移植术后6个月行肝移植手术。10例患者药物二级预防后行肝移植手术），余47例患者为非严重冠心病。

2.2　人口学资料和基线数据比较

以患者入院时为基线，两组患者人口学资料差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术前肌钙蛋白I（troponin I, TnI）均在正常范围，但严重冠心病组患者高于非严重冠心病组（P<0.05）；术前严重冠心病组乳酸水平高于非严重冠心病组（P<0.05）；余基线数据差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　围手术期指标比较

两组患者术前血压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；术中热缺血时间、门静脉阻断时间、腔静脉阻断时间、低血压发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后严重冠心病组ALT及AST低于非严重冠心病组（P<0.05），术后其余指标（如血压、心率、TnI和乳酸水平等）差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　预后比较

两组患者术后病死率差异无统计学意义（P>0.05），严重冠心病组心肌梗死发生率明显高于非严重冠心病组（P<0.05）。见表3。

本研究资料显示冠状动脉CTA术前排查发现，终末期肝病行DCD原位肝移植术患者中严重冠心病发病率为21.7%。与金标准冠状动脉造影相比，CTA存在一定的假阳性率，但是其阴性检出率较高，并且相对冠状动脉造影，其对肝肾功能影响较小。本研究中非严重冠心病组术后无一例MAEC发生，严重冠心病组中2例发生术后心肌梗死（时间分别为术后第2天和术后6个月），因此冠状动脉CTA对合并冠心病终末期肝病患者行DCD原位肝移植术预后判断仍有重要临床价值。

本研究针对冠状动脉严重狭窄危险分层不同，采用个体化临床路径，加强围手术期管理。同时由于经典原位肝移植无肝期以及新肝期（门静脉和下腔静脉完全阻断）对心脏以及容量管理带来的影响，严重冠心病患者应采用分步阻断、分步开放的方式，以降低容量骤变对心血管系统的影响，减少循环和内环境剧烈波动。最终严重冠心病组全因病死率与非严重冠心病组比较差异无统计学意义，并且均为非心源性死亡。因此，多维度联合处理，并且以预防为主的临床路径管理策略是保证此类患者手术成功的关键。

此外，值得关注的是，尽管本研究中两组患者全因病死率差异无统计学意义，严重冠心病组术后心肌梗死发生率仍显著高于非严重冠心病组，并且发生时间差异较大。因此，对这类高危患者应加强多学科合作，长期随访管理与治疗，达到改善预后和提高生存率的临床结局。

如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（www.gjmzyfs.com），在“期刊浏览”栏目中免费实时下载全文。或登录中华医学会系列杂志平台（gjmzxyfszz.yiigle.com）进行高级检索和付费下载。