郝飞：重视带状疱疹早期规范化抗病毒治疗

 

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的常见皮肤病。随着我国老年化进程的加快、工作和生活压力的增加、艾滋病发病率持续上升以及其他造成机体免疫力下降等因素的增多，带状疱疹发病率呈显著的上升趋势。

本病呈自限性，极少危及生命，但部分患者，特别是老年患者容易并发后遗神经痛，严重影响患者及家庭成员的生活质量。早期不规范的治疗特别是抗病毒治疗是造成这一问题的重要因素之一，有必要引起重视。

带状疱疹通常在发生皮疹前1～3 d，可有局部疼痛，此时因缺乏皮疹常依据部位不同误诊为胸膜炎、肺炎、胆囊炎、胆石症、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、胃溃疡、肾结石等疾病，并进行了一些不必要的检查，延误诊断，给患者带来较大的经济负担。带状疱疹引起的疼痛有较为显著的自身特征，其疼痛本质上为神经痛，因此表现为烧灼痛、针刺痛，伴局部麻木感，疼痛不随呼吸或咳嗽加重，也不向其他部位放射，不同于内脏疾病引起的疼痛。体检时局部压痛和叩痛并不明显，但轻轻地触及或衣服轻轻摩擦局部皮肤即可诱发疼痛，易与非带状疱疹引起的疼痛相鉴别。认识带状疱疹疼痛的特征，可早期诊断并及时开展相应的治疗，尤其是老年患者，早期抗病毒治疗十分重要。早期积极治疗是否可以改变带状疱疹的自然病程一直有争议，但多数研究认为抗病毒治疗是重要的治疗手段。抗病毒治疗可及时控制水疱的形成，促进皮损的消退，并缩短带状疱疹疼痛的时间，在一定程度上预防带状疱疹后神经痛发生。

目前在某些地区对带状疱疹的早期处理方法很多，如糖皮质激素（激素）、免疫增强剂、神经营养剂、中医中药、中枢镇静剂等，并错误地认为激素早期使用对预防带状疱疹后神经痛价值很大。严格的临床研究特别是循证医学证据提示，在带状疱疹治疗中激素的使用价值被夸大，甚至存在滥用。大样本多中心临床研究证实，激素对预防带状疱疹后神经痛作用缺乏明确肯定有效的证据，但可促进带状疱疹急性期皮损的愈合，减轻急性期皮损的疼痛。因此，在没有禁忌证情况下可选择性使用。

激素使用应权衡利弊。使用时注意以下几个方面：（1）激素需与足量的抗病毒药物联合使用，防止因单纯使用激素引起病毒播散。（2）理论上，激素可减轻炎症、缩短皮损愈合时间，但如果皮肤已经发生糜烂或溃疡，不合理的长疗程、较大剂量应用反而影响创面的愈合。（3）部分带状疱疹患者恢复呈良性自限性经过，特别是中青年患者，疼痛较轻，无常规使用激素必要。（4）重症患者，特别是老年人常存在各种合并症，如高血压、糖尿病、慢性感染等。此类患者疼痛不明显时不加选择或不平衡利弊使用激素，会加大激素不良反应的风险。（5）使用激素存在药物剂型、剂量、疗程选择应用不规范的问题。如缓释剂型看似十分方便，可提高依从性，但早期剂量不足和后期无需缓释治疗的时间过长均属于不合理用药，未真正起到应有的作用。（6）有些医生错误地认为，激素是有效预防带状疱疹后神经痛的重要措施，忽略了早期积极规范抗病毒疗法才是有效阻止后遗神经痛发生的关键。

要保证抗病毒效果，必须坚持合理规范化治疗。主要有以下几个方面：（1）抗病毒时机的选择。一般来说，在皮疹形成后72 h内开展抗病毒治疗是最佳时期，部分发生在头部，或皮损较重，或存在免疫抑制并形成播散感染的患者，也可在1周以内同样有效。皮疹形成1周以上的患者接受抗病毒治疗多无价值，已形成带状疱疹后神经痛者抗病毒治疗也无必要。（2）给药途径的选择。一般选择的药物包括阿昔洛韦和泛昔洛韦，前者口服吸收差，常常需静脉给药，但静脉给药速度过快，或剂量过大，血药浓度短时间较高，可能给肾脏带来较大的负担，甚至有诱发肾衰的危险。因此，静脉注射阿昔洛韦并非最好的选择，且风险较大，多需要住院治疗增加患者的经济负担。（3）足够的剂量。由于水痘-带状疱疹病毒对常用的核苷类似物抗病毒药敏感性比单纯疱疹病毒低2～10成，因此不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量用于治疗带状疱疹。一般来说，口服泛昔洛韦每次1 g，每日3次，才能有效达到抗病毒效果。（4）适当的疗程。通常抗病毒治疗的疗程为7 d，或皮损结痂即可，超过10 d的疗程没有必要。（5）抗病毒药物种类选择的不合理性。核苷类抗病毒药中阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗的首选，已基本满足临床需求。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染，且常引起免疫抑制、白细胞减少等不良反应，用于已有免疫功能低下的带状疱疹患者是不合适的。膦甲酸钠也可用于带状疱疹抗病毒治疗。该药主要针对耐药的疱疹病毒特别是单纯疱疹病毒，由于水痘-带状疱疹病毒罕见产生耐药，因此常规用于带状疱疹治疗显然也缺乏合理性。