没有全程精细化管理，无法有效消除供应链浪费

在苏州的会议上，我分享了一个观点，观点核心是“局部改善并不是真正的改善，只有全局的改善才能达到真正改善”。引起与会同仁的共鸣。

近日见报道，部分省份开始试点“由医保直接付费给供应商”。标题很吓人“医院出局”。我不禁想再次向大家介绍我的观点“局部改善并不能切实解决问题”。

医保局自成立以来，政策频频出台。的确，在一定程度上规范了整个医保基金的管理和使用。医保为何要不断的加强治理？最主要原因之一是由于人口结构的不平衡，导致医保基金的入不敷出，总量下降。开源不足必然节流。医保的监管目的之一是最大可能消除使用过程中的浪费。

推行集中采购，通过“量”来换取价格上的优惠，作为一种类似政府主导的GPO模式。在实践中一定程度上达到了消除价格虚高的情况。但部分地区集采之后，供应商结款难问题凸显。对供应商来讲，卖出东西必须能够及时收款，这样才能持续提供服务。集采之前医院欠款情况时有发生。从而导致供应商在销售价格上必须将价格提高，以对冲6个月及以上的付款周期。现在医保局通过集采“量”的承诺促进了“价”的下降，可是，如果医院付款不及时，对供应商来讲，价格降了，收款还是不及时，虽有销售额无收款，现金紧张，怨声载道。影响集采的声誉，并且有可能影响患者的服务。由此医保一定要帮助供应商解决付款问题。

医院付款慢的原因是什么？一方面：与医院的营收能力有关。另一方面：与医保支付金额有关。医院给患者服务，其中医保支付内容在患者结算过程中，已经自动扣除，医院只收到非医保结算部分。医保结算部分需要医保结算中心审核后，确定报销的合理性。并且医保对医院的支付是定期按比例支付。所以医院会出现向供应商买货，但无法立即结算收钱。从而就导致了不能按时向供应商支付货款情况。

现在看起来“医保靠量谈价，医保结算支付”合情合理解决问题，但是笔者认为这只是局部的改善方式，并没有从根本上消除浪费。

医院作为使用方，没有采购权也没有支付权，那么医院剩下什么权力？只有验收入库订单签字权。在使用过程的浪费由谁来承担？采购多-》浪费-》医保支付。这完全可以构成供应商与医院沟通一致，共同骗保的新模式。可能发生的场景是：供应商供货20箱，医院验收20箱，确认结算单后医保进行支付。半年之后退货15箱，临床只使用了5箱。医保已经支付了20箱的货款。半年后退货15箱，医保如果知道发生退货情况，会让供应商退款。如果医院与供应商协商退货，没有通知医保，并平分货款。这样理论上是行得通的。一同创收，没有心里压力和负罪感。

笔者认为解决方案是，需要医保局要根据科室的实际消耗的量，来给供应商结算。供应商和医院必须证明交易的整体真实有效性。过程的精细化追踪非常重要。采购订单-》一级库拣货出库单-》二级库出库记录-》患者计费记录四单必须保持一致。保证账实相符、账账相符。同时与DRG/DIP上报的医用物资消耗汇总量结合在一起。才能帮助医保局从全局上掌握消除浪费的方法和手段。达到消除浪费的根本目标。而且还能为医保进行集采过程中更好的掌握消耗量基础，保证集采过程中采购量的合理性。

同时，跨过医院结算，并不是医保的额外资金结算，也是将医保本来需要拨付给医院的资金，截流后根据医院确认的结算单进行代支付。结算单的控制权还是在医院手中。有人说医保局可以设定超期强行结算规则。如果真正实现超期强行结算，反而让供应商认为采购主体不是医院、付款主体不是医院，必然消除了医院的管理权力，供应商良莠不起，也就有可能出现供应商无法为医院提供更好的服务的情况。

如果医保能够深入医院精细化管理全链条，从采购-》入中心库-》拣货出库-》入二级库-》实际领用-》患者计费，从全流程进行“定数包”级别的精细化管理。提供相应的工具和方法，同时加强定量和支付手段。通过全局的改善，从而达到真正改善，效果会更好！