脑卒中一站式CT应该先做CTA还是CTP?

2021
08/31

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脑卒中头颅“一站式”CT检查又称多模式头颅CT成像,包括CT平扫(NCCT),CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)。

脑卒中头颅“一站式”CT检查又称多模式头颅CT成像,包括CT平扫(NCCT),CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)。目的是扩大溶栓治疗时间窗,使更多的患者从溶栓治疗中获益。再过去几年中,脑卒中一站式检查越来越受到重视(参见: 什么导致了CTA和CTP使用增加?) 。DEFUSE 3和DAWN国际多中心临床研究均提示急性缺血性发病6 h以上的患者,在12和24 h内,多模态CT明确有半暗带存在,取栓后90d Rankin量表评分0~2分的患者达45%~49%。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》对急性缺血性卒中急性期多模态CT检查给予了推荐。

按照AHA/ASA 的最新指南,不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者,推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRI DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
出血性卒中和缺血性卒中(图片源自网络)

根据最新的中国指南,对于疑似急性缺血性脑血管病患者,通常临床上会首先对患者神经功能缺损情况进行评估,以明确患者属于轻型卒中,或疑似大血管闭塞所致卒中。对于轻型卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗,影像检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位,这种患者CT平扫是首选检查方式,如患者情况允许,也可使用MR检查,目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论。

当疑似大血管闭塞时,"时间就是大脑",影像检查方法在满足下列各条件的情况下,检查过程越短越好:检查设备可以立即投入使用;检查时间较短;患者无检查禁忌证,在检查过程中易于监控;可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。

急性缺血性脑血管病影像检查模式主要分为3种:CT模式、MR模式及CT/MR混合模式。各模式均可准确检出脑出血、梗死、判别责任血管及缺血半暗带。目前,CT模式可适用于几乎所有患者,检查时间短,可进行快速"一站式"检查。临床实践中,可根据各医院卒中救治绿色通道(特别是影像检查通道)的设置情况进行影像检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素,指南强烈推荐采用"一站式"CT检查模式作为急性缺血性脑血管病一线影像学检查手段。疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中规范化流程见下图。

时间窗定义为前循环动脉内治疗时间窗为6 h(股动脉穿刺开始时间),对于发病6 h内的拟采取动脉内治疗患者,在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后,不推荐再行灌注成像。如有条件,建议采用多时相CTA扫描方式,有利于对侧支循环进行准确评价,帮助临床判断预后。多期CTA的检查方法参见: 缺血性脑卒中“一站式”CT检查。
对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑血管病患者,如果超时间窗(6~24 h)或发病时间不明,强烈推荐采用灌注成像评估核心梗死区和缺血半暗带,帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。因此,在指南中我们也可以看到,在平扫和CTA的基础上,还应该进行CTP检查。按照上面图中的流程,似乎应该是先做平扫,然后做CTA,最后做CTP。
这里就存在一个问题,如果先做CTA,找出犯罪血管,就需要在CTA完成后,等待造影剂的排出,然后再进行CTP检查。对于脑卒中的救治来说,无形当中延长了检查的时间。
考虑到大部分急性缺血性脑血管病责任血管部位在ICA颅底段及颅内血管,为节约检查时间、减少患者辐射及对比剂用量,在设备允许的情况下,推荐采用CTP数据重建头颅CTA,图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求。当CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变,但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常,提示责任血管可能为颅外段ICA时,建议在CTP检查后,再进行头颈部CTA检查,或者结合临床情况直接进行DSA检查。
卒中介入治疗III研究(IMS III)结果提示,一站式CT 检查并没有延迟缺血性卒中的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt⁃PA)溶栓治疗或血管内治疗。而且CTA 对动脉精准取栓具有重要的指导作用。
总结一下,对于明确发病6h以内的急性缺血性脑卒中,可以不需要进行CTP检查,对于发病6-24h的患者或发病时间不明的患者,应该进行一站式CT检查,为了节省检查时间,应该先进行CTP检查,并使用CTP数据进行头部CTA重建和侧枝循环评估,如有必要,再进行头颈部CTA检查。

参考文献:

Furie K L ,  Jayaraman M V . 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2018:STROKEAHA.118.020176.
Warner J J ,  Harrington R A ,  Sacco R L , et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2019, 50(12).
国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会神经影像专业委员会, 中华医学会放射学分会神经学组. 脑血管病影像规范化应用中国指南[J]. 中华放射学杂志, 2019, 053(011):916-940.
徐运, 刘鸣, 崔丽英. 中国脑血管病影像应用指南2019[J]. 中华神经科杂志, 2020(4):250-252.

2021年8月30日

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关键词:
检查,患者,CTA,进行,缺血性

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