老年患者术后急性疼痛管理的研究进展

2021
08/31

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古麻今醉
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老年患者术后急性疼痛管理的研究进展


夏珺 熊源长

海军军医大学附属长海医院麻醉学部,上海 200433

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(07):780-784

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200422‑00338

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【综述】

急性疼痛持续时间通常短于1个月,常与手术创伤、组织损失或某些疾病状态有关。手术后疼痛是指手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7 d),是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。据报道,接受外科手术的患者80%以上术后出现疼痛,其中约75%的患者出现中重度疼痛。有证据表明,只有不到一半的手术患者报告术后疼痛得到了充分缓解 。到2050年,中国65岁以上的人口将达到4亿,其中80岁以上的人口将达到1.5亿,随着接受手术的老年患者数量和年龄的增加 ,术后疼痛导致的心脏缺血、心动过速、高血压和低氧血症均增加老年患者不良结局的风险。术后急性疼痛如果不能在初始状态下被充分控制,可能发展为慢性疼痛。


 

1 术后急性疼痛的一般机制

     

手术或创伤等组织损伤会导致炎性介质释放,从而激活外周伤害感受器,后者被激活后,伤害性信号便会经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质,这些信号在中枢进行整合后就会使人产生疼痛感觉,中枢神经系统又经下行传导通路对疼痛进行调控。


1.1 外周性疼痛

1.1.1 组织损伤

组织损伤引起致痛物质释放,如缓激肽、K+、5‑羟色胺,其他如神经肽、神经生长因子、去甲肾上腺素等均可兴奋痛觉感受器。


1.1.2 神经损伤

神经末梢压迫、切断、缝扎或牵拉后损伤神经芽生,导致痛觉神经感受器和轴索过敏而产生异常兴奋。


1.1.3 末梢过敏反应

损伤细胞和炎性细胞释放的细胞炎症介质可导致痛觉阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)。


1.2 中枢性疼痛

损伤和持续性刺激可诱发脊髓后角和中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应,结果使脊髓后角细胞的自发性冲动增加,向心性刺激反应增强,痛阈降低,组织损伤、神经刺激传入及炎症反应增强,从而出现中枢神经系统敏化,引起中枢性疼痛。


 

2 老年性生理变化及其在疼痛管理中的临床意义

     

老年人脂肪增加、肌肉减少、全身水分含量降低、骨骼和内脏萎缩、基础代谢率降低,影响药物代谢变化。


老年人肾单位减少、肾血浆流量减少、肾小管分泌和再吸收功能下降,水吸收和排泄减少均导致肾功能下降。从30岁开始,肾小球滤过率每10年下降10 ml/min。到70岁时,在没有潜在肾疾病的情况下,人体的肾功能可能会下降40%~50%。50岁以后老年人肝体积和血流量开始减小,肝功能每年下降1% ,肝肾功能下降会延长药物清除时间。

一般来说,老年人特别是女性,痛阈增加。疼痛耐受阈值保持不变,甚至降低。与年轻人相比,老年人内源性疼痛调节强度不足1/3。老年人代谢能力下降、痛阈增加,可以适当减少镇痛药物用量。


65岁以上的患者常合并高血压和糖尿病等慢性疾病,需要接受多种药物治疗,称为多药治疗。多药治疗与谵妄风险增加高度相关 。老年人认知功能同样需要关注,预测全世界到2040年痴呆症患者将增至8 110万。许多止痛药都有中枢神经系统副作用,引起中枢神经系统不良反应,导致谵妄或进一步的认知能力下降,谵妄和痴呆也使疼痛评估更困难。


 

3 老年患者疼痛评估

     

最常用的量表是语言描述量表、数字评分量表和VAS疼痛评分。语言描述量表通过使用术语来描述主观疼痛(如无、轻度、中度、强烈和严重疼痛),使用简单,适合轻度到中度疼痛的患者。数字评分量表用一系列数字来描述疼痛。VAS疼痛评分是一种视觉图像评分,有助于确定合并有其他疾病患者的疼痛状态。上述这些量表通常需要完整的认知功能。鉴于认知障碍的高发率以及周围神经病变对疼痛感知的影响,老年患者的疼痛评估可能超出上述方法。对于非言语患者,重症监护疼痛观察工具、面部疼痛量表(根据面部表情量化疼痛程度)和Abbey疼痛量表是评估认知障碍患者疼痛的重要方法。重症监护疼痛观察工具是一种针对无法自我报告的危重症成年人的观察疼痛工具。Abbey疼痛量表用于无法言语和自我报告疼痛的患者 ,由6个参数组成:发声、面部表情、肢体语言变化、行为变化、生理变化和身体变化,从无到严重分级。Doloplus‑2量表被认为是评估急性和亚急性环境下疼痛的另一种可能的观察工具 ,但支持其使用的证据是相互矛盾的,易受观察者的影响。应对患者认知和语言功能仔细评估,确定最适合使用的疼痛量表。在疑似认知障碍或沟通困难的情况下,朋友、家人和护理人员可以补充提供信息。


 

4 老年患者的疼痛管理

     

老年患者急性术后疼痛管理的目标是通过一些镇痛措施干预疼痛,以最小的副作用实现疼痛缓解。


4.1 药物治疗

4.1.1 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚(又称扑热息痛)是治疗老年患者急性疼痛的一线药物。对乙酰氨基酚单药治疗通常用于轻度疼痛,而规律使用对乙酰氨基酚现在已经成为多模式止痛方案的核心组成部分。优化对乙酰氨基酚的使用时机可以减少各种手术对阿片类药物的需求,并且降低老年患者术后谵妄的发生率 。老年患者肝清除率和分布体积有所下降,但通常对扑热息痛耐受良好,少有禁忌证。


肝功能正常的老年患者不需要减少对乙酰氨基酚的剂量 。合并肝疾病的患者每天的总剂量可能需要减少。美国食品和药物管理局将推荐的对乙酰氨基酚最大日剂量从4 g降低到3 g,并将组合产品中的对乙酰氨基酚含量限制在325 mg 。


4.1.2 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是一种有效的镇痛抗炎药。大量文献报道了非甾体抗炎药在治疗急性疼痛中的镇痛作用。与非甾体抗炎药相关的不良事件主要涉及心血管、肾和胃肠系统,老年人副作用更为明显,多达1/4的老年人因非甾体抗炎药的不良反应入院 。美国老年医学会的临床实践指南建议在极为谨慎和有限的时间内使用口服非甾体抗炎药 ,因此不鼓励使用非甾体抗炎药治疗慢性疼痛,但考虑在老年患者的急性疼痛治疗中谨慎使用非甾体抗炎药。


非甾体抗炎药具有很强的镇痛作用,但建议减少剂量(减少约25%~50%)或增加剂量间隔时间。有报道认为肾小球滤过率小于60 ml/min是术后使用非甾体抗炎药的禁忌证 。外用非甾体抗炎药与口服非甾体抗炎药有相似的疗效,不良事件的发生率与安慰剂相似,推荐用于局部疼痛患者的治疗,国际指南推荐局部非甾体抗炎药作为膝关节和手部骨关节炎症状治疗的早期治疗选择,由于其优越的安全性,可先于口服使用 。在眼科手术中,非甾体抗炎药主要用于术中稳定瞳孔的扩张,控制术后疼痛和炎症。


4.1.3 加巴喷丁类(加巴喷丁和普瑞巴林)

加巴喷丁类药物是治疗神经病理性疼痛的常用药物,对糖尿病性神经病变、疱疹后神经痛和神经性疼痛有镇痛作用,多用于治疗急性手术后疼痛。几项荟萃分析显示,与对照组相比,围手术期加巴喷丁使用有助于产生显著的阿片类药物保留效应,并可能降低术后疼痛评分 。有研究认为与加巴喷丁相比,普瑞巴林具有更合适的药代动力学特征,更有效、副作用更少。美国疼痛协会支持使用加巴喷丁和普瑞巴林治疗急性手术后疼痛,也证明了加巴喷丁类药物在老年患者中的应用效果 。围手术期服用加巴喷丁可降低发生慢性疼痛的可能性。加巴喷丁最常见的副作用是头晕和嗜睡,大多在治疗开始时出现,且呈剂量依赖性,显著增加了老年患者跌倒和认知功能受损的风险。加巴喷丁可能增加老年患者呼吸抑制的发生率 。


尽管目前尚未确定最佳的给药方案,建议尤其是合并肾功能不全的老年患者谨慎服用加巴喷丁 。


4.1.4 α2肾上腺素能受体激动剂

α2肾上腺素能受体激动剂用于治疗急性术中和术后疼痛以及慢性神经病理性疼痛,对所有年龄组的患者都有效。最近,一直使用的α2肾上腺素能受体激动剂可乐定改善术后疼痛的效果受到挑战。α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定广泛用于ICU镇静和疼痛治疗 。当使用α2肾上腺素能受体激动剂治疗可能患有心血管疾病的患者时,必须考虑其血流动力学效应,围手术期使用可乐定可导致低血压,引起严重不良事件 。最近发表的一项研究表明,非心脏大手术后在ICU低剂量输注右美托咪定不会导致疼痛缓解,但可减少谵妄的发生率,增加未来2年的存活率,改善未来3年的认知功能和生活质量。


虽然不推荐使用可乐定治疗老年患者的急性疼痛,但使用右美托咪定有可能改善疼痛等预后。


4.1.5 氯胺酮

急性疼痛的治疗中,持续输注氯胺酮可以缓解疼痛,减少阿片类药物的使用。氯胺酮对老年患者的镇痛效果已得到充分证实,但易使老年患者发生谵妄,其精神性副作用限制了应用。氯胺酮的副作用包括夜惊、精神错乱、晕厥和恐惧。虽然没有临床证据表明老年患者对氯胺酮的精神副作用更敏感 ,但已知动物NMDA受体位点的组成和功能随年龄变化 ,从这些动物实验推断,老年患者可能对氯胺酮作用更敏感,应减少剂量。最近一项对老年患者术中注射氯胺酮的大规模试验发现,预防性镇痛的证据很少,但氯胺酮组出现幻觉和噩梦的频率增加 。

对阿片类药物不良反应更敏感的老年患者可能使用氯胺酮效果更好,为避免频繁的不良心理事件发生,应谨慎使用小剂量氯胺酮注射液,避免大剂量使用。


4.1.6 静脉注射利多卡因

利多卡因通过静脉输液给药时具有全身镇痛作用。有研究显示,术中静脉注射利多卡因可提高乳腺癌术后恢复质量,降低疼痛强度和术中阿片类药物需求 。术后全身给予利多卡因能有效降低老年患者结直肠或泌尿外科手术后的疼痛评分和减少阿片类药物需求 ,最佳的注射剂量范围或持续时间尚未确定。


利多卡因清除率可能因老年患者的肝血流量减少而减少30%~40%,使用时应减少剂量或缩短输液时间 。


4.1.7 阿片类药物

阿片类药物是急性疼痛治疗的主要药物,可以有效地改善疼痛程度。老年患者服用阿片类药物效果更好,作用时间更长,因此发生不良事件的风险更高。当非阿片类药物和其他干预措施不能提供足够的疼痛缓解时,应尽可能以最低剂量和最短时间使用阿片类药物。阿片类药物治疗老年患者和年轻患者大体遵循相同的原则。因为哌替啶代谢物的神经毒性和致谵妄作用,老年患者应避免使用哌替啶。阿片类药物治疗急性疼痛时,一般不鼓励使用缓释阿片类药物。使用具有双重镇痛机制的阿片类药物(如曲马多和坦他多尔)有可能降低阿片类药物相关副作用的发生率。


与年轻患者相比,老年患者急性疼痛治疗的阿片类药物建议剂量减少25%~50%。认知功能正常的老年重症急性疼痛患者也可采用患者自控镇痛作为一项有效的干预措施 。


4.2 神经阻滞和硬膜外阻滞

持续性周围区域阻滞和硬膜外麻醉技术是治疗急性疼痛最有效的方法。


4.2.1 硬膜外阻滞

与全身阿片类药物治疗相比,术后硬膜外镇痛具有更好的镇痛效果 。随着年龄的增长,椎间隙和硬膜外腔逐渐减小,导致向头侧扩散增加,头侧硬膜外液扩散的风险增加,可能导致低血压等心血管不良事件。老年患者可能需要减少硬膜外输注剂量。阿片类药物在应用于硬膜外时与局部麻醉剂有协同作用,可以更有效地缓解疼痛或减少局部麻醉药用量,从而减少低血压发生。

硬膜外给药对老年患者中枢神经系统抑制作用更明显,建议将剂量减少50% 。


4.2.2 周围神经阻滞

周围神经阻滞可有效控制疼痛,同时避免阿片类药物镇痛和硬膜外镇痛常见的一些不良反应(如镇静、认知障碍、尿潴留和低血压等)。老年患者的周围神经阻滞与年轻患者相比起效更快、持续时间更长。局部麻醉剂对老年患者神经毒性药物的敏感性增加,神经损伤的风险增加 。


4.3 多模式镇痛

多模式镇痛包括多种镇痛药物的联合使用,这些药物有不同的作用机制,可有效缓解疼痛,同时减少使用阿片类药物、减少大剂量单独使用某个药物的副作用 。多模式镇痛的概念被广泛接受,并被纳入无数术后康复途径中。目前还没有专门针对老年患者的多模式镇痛建议,仍需探讨镇痛药物的最优选择和最佳数量。


4.4 预防性镇痛

围手术期疼痛管理应尽早开始,包括术前或术中干预。预防性镇痛能够减少术后急性疼痛,甚至可能持续的术后疼痛。与术后疼痛和阿片类药物需求减少相关的术中干预包括氯胺酮、利多卡因、镁和右美托咪定注射液。目前尚不清楚预防性镇痛在针对老年患者的疼痛管理中的特殊作用。


4.5 疼痛咨询与教育

术前疼痛科咨询、术前教育、积极评估患者的术后恢复也是急性疼痛管理的重要环节。进行多学科的合作可以为老年患者急性疼痛提供最佳的管理。

有效的急性疼痛管理,尤其是老年患者围手术期的管理,可以降低心肌缺血和肺部并发症的发生率、加速康复、促进早期活动、缩短住院时间并降低医疗费用 。


 

5 总 结

     

目前,有很多原因导致针对老年患者急性疼痛的治疗不充分。治疗指南、综述和越来越多的证据表明,老年患者急性疼痛管理重点在于疼痛评估和治疗。老年患者的自然生理变化很大程度上影响了急性疼痛的诊断和治疗。由于功能和认知的不同变化,正确评估老年患者的疼痛需要适当的评估工具,对于认知功能障碍的老年患者,要借助亲人、朋友、护理人员的信息帮助评估。虽然对乙酰氨基酚不需要调整老年患者的剂量,但与年轻患者相比,大多数其他治疗药物和干预措施都需要减少剂量。多模式和预防性镇痛是值得对老年患者进行进一步研究的、有希望的方法。疼痛科的老年咨询有助于解决老年患者在医疗环境中急性住院期间的疼痛问题。此外,了解患者的具体病史和社会环境背景,多学科合作,将有助于选择更适合的治疗方法。随着越来越多的老年患者接受外科手术,如何有效且安全地干预急性术后疼痛仍然需要进一步的研究。


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关键词:
疼痛,患者,老年,使用,治疗

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