成年线粒体病患者的麻醉管理1例

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 100020

【病例析评】

患者，女，57岁，165 cm，60 kg，因“左肩疼痛8个月，加重5个月”拟行“关节镜下肩袖修补术”于2018年8月16日入院。患者既往诊断线粒体病3年，主要表现为上睑下垂，四肢乏力，不能耐受疲劳，体格检查四肢肌力Ⅳ级，无肌痛和肌痉挛。家族中无明显类似发病者，目前口服辅酶Q10、维生素C等药物控制。患者术前各项化验检查未见明显异常。肺功能、ECG、心脏彩色多普勒超声检查结果均大致正常。

入室监测血压125 mmHg/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率75次/min，SpO2 99%。行右侧肘正中静脉穿刺建立外周静脉通路，右侧桡动脉穿刺监测有创动脉压（arterial blood pressure, ABP）125~135 mmHg/65~75 mmHg，查血气各指标均在正常范围内。超声引导下行肌间沟入路臂丛神经及颈4神经根阻滞，共用0.5%罗哌卡因（生产批号：H20140763，AstraZeneca AB公司，瑞典）及1%利多卡因混合药液（生产批号：H12021000，天津金耀药业有限公司）30 ml。麻醉诱导使用咪达唑仑（生产批号：H20031071，江苏恩华药业股份有限公司）２mg、舒芬太尼（生产批号：H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg、丙泊酚（生产批号：H20170305，Fresenius Kabi Deutschland GmbH，德国）120 mg、罗库溴铵（生产批号：H20093186，浙江仙琚制药股份有限公司）20 mg静脉推注，待患者意识消失后，氧流量6 L/min面罩通气，气管内插管机械通气，FiO2 80%，流量1 L/min，潮气量480 ml，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，气道峰压17 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），此时ABP 105 mmHg/62 mmHg，心率70次/min，SpO2100%。

摆放沙滩椅位，放置充气加温装置保温，肌松监测四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）值为0。术中1.5%七氟醚（生产批号：H20160431，Baxter Healthcare Corporation，美国）持续吸入，40 mg/L瑞芬太尼瑞芬太尼（生产批号：H20030197，宜昌人福药业有限责任公司）以10 ml/h的速度持续静脉泵注维持麻醉。手术切皮时追加一次咪达唑仑２mg，未再追加肌松药，术中循环稳定，ABP 105~98 mmHg/62~50 mmHg，心率50~70次/min。给予肌松药65 min后TOF值50%，75 min后TOF值70%，100 min后TOF值90%。手术结束前5 min关闭七氟醚挥发罐，新鲜气体吹肺，予曲马多（生产批号：H20140813，Grunenthal GmbH，德国）100 mg术后镇痛，托烷司琼（生产批号：H20050535，齐鲁制药有限公司）5 mg预防术后恶心呕吐，查血气各项指标均在正常范围内。手术结束时停止瑞芬太尼输注。手术共进行90 min，液体总入量1 500 ml（晶体液1 000 ml，胶体液500 ml），出血量50 ml，尿量500 ml。术毕5 min患者呼之睁眼，自主呼吸恢复，抬头>5 s，此时距给予肌松药间隔130 min，未予新斯的明（生产批号：H31022770，上海信谊金朱药业有限公司）拮抗，拔除气管插管，面罩吸氧2 L/min，观察15 min SpO2 98%~100%。面罩吸氧送至ICU。

术后第1天患者生命体征平稳，持续鼻导管吸氧FiO2 40%，血压138 mmHg/71 mmHg，SpO2 100%，呼吸频率18次/min，左上肢制动，其余肢体肌力如术前，各项化验指标无异常提示。术后第2天患者转回普通病房，辅助下被动左肩关节功能锻炼，佩戴肩关节外展包，术后第4天患者出院。

线粒体病是一组由于线粒体DNA或核DNA缺陷引起的以线粒体氧化磷酸化功能受损为特征的遗传代谢性疾病，曾经一度被认为是一种罕见的独立疾病，如今被证实是导致许多神经、肌肉、心脏、内分泌疾病的真正病因 。人群中的发病率高达1∶5 000~1∶4 000，可在任何年龄呈急性或慢性进行性起病 。线粒体病的临床、生化和基因型高度异质，有些患者仅表现为单一器官或组织损害（如单纯线粒体肌病、慢性进行性眼外肌瘫痪），更多的则表现为多系统损害（如线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作、肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维以及Kerns‑Sayre综合征等） 。由于线粒体存在于正常人体除了成熟红细胞外的每一个细胞中，因此线粒体病患者的任何器官均可能因能量代谢障碍发生功能受损，但通常首先受影响的是高能量依赖的组织（如中枢神经、心、肌肉和肝），极少数患者可出现快速进展的乳酸酸中毒、呼吸衰竭、肌肉无力进而危及生命。诊断线粒体病依赖于家族史、肌肉活检和基因检测，其他诊断依据包括血生化检查异常（如血清肌酸磷酸激酶、乳酸、丙氨酸水平升高）、最小运动量试验异常等 。目前该病无法根治，主要以补充辅酶Q10、2α‑硫辛酸、一水肌酸和维生素C、维生素E等药物来改善症状、维持病情稳定 。

从麻醉角度考虑，引起关注的症状主要包括难治性癫痫、呼吸衰竭、心肌病、心脏传导障碍、乳酸酸中毒和延髓麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍），术前可通过问诊及辅助检查（如超声心动图、ECG、肺功能、胸部X线片、血气分析、血生化检查）来评估 。通常有家族史、发病年龄早、症状多意味着患者线粒体功能受损严重，累及的组织广泛；而能存活至成年期的患者其线粒体功能通常不那么脆弱，病程也相对缓和，麻醉和手术的安全性较儿童时期发病者更高 。本例患者无家族史，54岁发病，症状较轻，仅有上睑下垂和四肢的乏力，四肢肌力Ⅳ级，所有术前检查结果均大致正常，推测其线粒体受累范围较小，围手术期安全性相对较高。

术中应加强监测，并尽可能选择区域阻滞麻醉，全身麻醉虽并非禁忌但需注意有术后呼吸系统损害、延迟拔管的风险，肌松药和心脏抑制剂需慎用，尽量避免应用含乳酸的晶体溶液。同样重要的是要避免给这些患者造成代谢负担，如长时间禁食（应排首台进行手术）、低血糖、术后恶心呕吐、体温过低（导致颤抖）、长时间止血带、酸中毒和低血容量等 。

与许多肌病不同的是，线粒体病与恶性高热之间的关系尚不清楚，既往没有恶性高热的报道，美国恶性高热协会建议挥发性麻醉剂不用常规避免，琥珀酰胆碱应谨慎使用 。已发表的病例报道中提到的围手术期并发症主要包括丙泊酚输注综合征、严重乳酸酸中毒、吸入性肺炎、呼吸衰竭、心肌病加重及心衰、肾功能衰竭、急性脑病、肌阵挛、电解质紊乱等，儿童患者严重并发症的发生率远大于成年人，且成年人的病例中没有严重乳酸酸中毒及丙泊酚输注综合征的病例报道 。

虽然麻醉药主要作用于人体那些依赖线粒体功能的高能量需求组织，但目前国内外鲜见相关临床试验来研究麻醉药物和方法与围手术期并发症的关系，因此临床实践只能参考动物实验、病例报道及回顾性研究的结果。Thampi等 对常用药物可能对线粒体病患者产生的影响以及用药建议进行了总结（表1），该总结主要针对症状较重的线粒体病患者，推荐用药相对谨慎。大样本回顾性研究表明，在完善的术前评估和监测下麻醉是安全的，尤其对于症状较轻或未确诊分型的线粒体病患者，通常可以平稳度过围手术期，没有证据表明应避免任何特定的麻醉药物 。虽然目前多数研究结果较乐观，也应考虑到线粒体病患者对任何药物的需求量都可能低于正常人，临床用药时使用小剂量滴定法比根据体重计算更合适。本例我们采用神经阻滞联合全身麻醉的方式，使每一种药物在用量较小的情况下，保证了麻醉效果和外科满意度，同时使患者舒适地度过围手术期。除了在麻醉诱导时单次使用了丙泊酚，符合文献报道的建议，也没有使用其他禁忌药物，且所有用药都遵循小量、严密监测的原则，并将患者术后转至ICU严密监护。

综上所述，临床中遇到线粒体病患者应保持谨慎，考虑到该病在临床、生化、基因水平上的高度异质性，以及文献报道存在偏倚的可能，应具体病例具体分析，在某一个患者身上成功地使用一种药物并不意味着该药物对所有人都是安全的，个别优化可能比认定一种方案更有意义。

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