DRG/DIP运行成熟期和末期,如何分“蛋糕”才能实现利益最大化

2021
08/30

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艾登病案
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前所未有的深度解读,来自资深病案人的无私分享,快来阅读收藏吧!

*本文系读者投稿,不涉及任何政策及文件解读,仅作为个人观点分享,艾登病案授权发布。

在前文(强盗打劫啦——用通俗易懂的方式理解DRG与DIP付费原理)中我们说过,无论DIP还是DRG,只需要把它当成工具,蛋糕就那么大,无非分蛋糕的方式不一样,且大家都是同样的分法。

本文将接着上一期的文章(DRG/DIP运行初期,哪些方式能够帮助医院实现盈利?——来自资深病案人的解读

(一)),继续探讨DRG/DIP付费运行成熟期、DRG/DIP付费运行末期,“如何分蛋糕”才能帮助本院实现利益最大化。

因为是深层次分析,所以内容略显枯燥,可能有些晦涩难懂,只能挑拣一些思路进行分享。为清楚表达笔者思路,便于后文引用,及方便大家阅读,本文利用大量序号进行内容区分。大家可以通过序号来查找自己想看的内容,也可以全篇通读,领略前文,更有利于后文的理解。

DRG/DIP付费运行成熟期

大家已经通过前文对DRG/DIP有了更深层次的了解,相应的制度、工具、管理也会更加完善,此处不赘述。有了前面的基础,之后的工作中,医保工作会是最轻松的。说到这里,大家可能会有疑问:医保是在限制花钱么?

答案是否定的,医保只是拿工具来控费,规范医疗行为,通过统一的规则,给大家分固定的资金。比如本地有10亿医保资金,本地医疗花费却有30亿,医保报销12亿,那多出来的这2亿就得医院承担。医保报销8亿,多出来的2亿就可以根据不同的情况进行分配。可能几种情况都会涉及,也有可能医院得不到任何好处。

一、多出来的按权重或者按其他方式分配,补偿医院。

(一)按权重考虑的话,就得考虑如何提高医院权重,而这样做的后果是什么呢?

1、第一选择病种标杆8000,第二选择标杆10000,原标杆6000,高套标杆的影响。

(1)第一选择医院可以盈利2000,按同样案例100例,固定10例亏损,亏损1000,如下图,选择超过50%,极可能大幅度拉低第一选择的标杆。


(2)第二选择医院可以盈利4000,按同样案例100例,固定10例亏损,亏损1000,如下图,选择超过50%,极可能大幅度拉低第二选择的标杆。



(3)依照上面两组数据分析,高套必然会影响标杆,超过50%可以有很明显的数据差。而且,这仅是其中一个数据发生的变化:

(3a)如果故意高套,不光医保会处罚,还会影响标杆。

(3b)费用差越大,影响越大。

(3c)有高套行为,影响的是最高的那个费用。因为有6000套1万的,就有1万套1万5的。

(3d)如果遇见模棱两可的案例,数量少,个例影响大,数据不会很大。笔者认为这种情况不会有大的影响。

2、病种标杆6000,原标杆8000,由于错误诊断或者错误编码而带来的影响:
(1)医院亏损2000,按同样案例100例,固定10例亏损,亏损1000。如下图:



(2)一个不专业的,或者由于工作时间有限不能好好完成工作的,或者不考虑经济状况的编码员,对于一家平均费用8000的医院,每天都会造成编码员月收入的波动,可以看出编码员与医保核对的重要性。

(3)一个医生不注意这些,也会造成等同的损失,可以按医生判断盈亏,监管医生或治疗组。

(4)可以考虑编码质控。这里不是指编码质量质控,而是质控漏诊断或入错组引起的亏损,可以有效增加医院收入。

3、医生的诊断也很关键,编码员毕竟不管病人,很多情况需要医生明确相应诊断,医生的诊断会造成什么影响呢?

(1)贫血在DRG中是不伴有并发症的诊断,中毒性贫血是MCC,如果医生未明确其他诊断到中毒性贫血,这个案例就可能不会入到MCC的案例,会造成以下几种情况:

(1a)病例记录中有分析,编码员根据分析进行了准确编码。

(1b)病例记录中有分析,编码员由于工作紧张或者未通读病例,未编码到中毒性贫血。

(1c)病例中没有分析,编码员未编码到中毒性贫血。

(1d)费用花费偏低,参考上述1:

①如果未明确到中毒性贫血,因为总费用花费比MCC的案例费用少很多,且这样的案例过多,少了费用低的来平均MCC组,会增加第二年MCC的标杆。

②如果明确到MCC,盈利更多,且会降低第二年MCC的标杆,如果医保发现CC与MCC费用不明显或者没有统计意义,会有以下两个可能:

调整MCC,中毒性贫血就不是MCC了;

把对应的组别合成一个组,也就是大家常见的末尾是9的组。

4、结合上述【(一)1】,小量的高套影响并不大,但是如果50%的案例都有这样做的话,就会破坏数据的平衡。建议:如果费用有些虚高(高于国家同组别平均费用),选择较高的组,权重迟早会降到国家平均费用以下。如果费用已经很低了(低于国家同组别20%),尽量避免要高盈利的做法,尽量做到平均盈利,不然大家都会吃亏。各种DRG分组查询小程序中有各组别标杆,可以分别进行管理。

大家可以把这种情况理解成水与海绵,挤海绵不可能挤掉海绵中所有的水,而且海绵过干,也会损坏海绵。海绵与水的到底应该是什么比例,需要不断研究,不断总结经验。

(二)大部分城市新技术新项目,日间未按DRG或者DIP付费。

1、新技术新项目这部分病种,可以理解为,对这些病种,大家还处于摸索期,不了解,还需规范。
2、日间病种,可以理解为医院已经非常熟悉这个病种,并可以得到很好的控制。
3、日常工作中,大部分新技术新项目或者日间病种,在DRG或者DIP付费中是盈利病种,足够规范,就可以控制好费用,计算第二年标杆时,是否要与这些数据平均,对第二年的标杆影响会非常大:

(1)医院盈利病种算在第二年的标杆,第二年相应标杆会降低。

(2)医院盈利病种未算在第二年的标杆,第二年相应标杆会增加。

(3)医院亏损病种算在第二年的标杆,第二年相应标杆会增加。

(4)医院亏损病种未算在第二年的标杆,第二年相应标杆会减少。

(5)如何平衡这些情况:

(5a)分别用上述情况判断标杆;

(5b)利用中位数判断标杆。

4、对于这些情况,医保会怎么做呢?

笔者建议用【本地整体平均值+国内或者合作省市平均值+本地中位数】/3。这一公式的优点是可以合理地挤掉海绵中的水分,利用其他地区数据均衡本地区病种,等于通过对本地的奖励/处罚,来更好地控制费用的不合理增加。日间病种建议加入DRG和DIP管理,新技术新项目1-2年内可暂时不加入DRG和DIP管理,规范化一定时间和程度后,建议也加入DRG和DIP管理。

(三)结合【上一篇文章四(二)4(1)】,这也是管理者主要控制的地方。

1、药耗方面,目前医院是纯亏损。但是药耗也不能完全当成水分,拿来当海绵捏。也可能存在这种情况:某个药耗在治疗中可以有效减少其他花费,并达到案例的总体盈利。如VSD使用后,可以有效减少住院天数。假如缩短了5天的整体费用,成本消耗肯定是大于VSD的费用的。当然也存在昂贵且用处小的耗材,建议管理者对亏损案例进行把控,再考虑最终是换耗材还是换治疗方式,避免一刀切。

2、因为康复费用或者检查等费用过多,平均值超过标杆,需要管理者计算平均超出限额。这部分费用对于医院来说都是高收入部分,整体平均费用只要不是亏损比例过高,这类费用不建议去过多控制。

3、其他情况可以结合上述【1和2】进行管理。

(四)对于医保来说,此时是最轻松的,规则一样,总金额一样,大家分就好了。但是建议增加和其他地区的比对,合理进行其他干预。我们不能走美国DRG的老路,让医院把DRG与DIP当成盈利的工具。

1、对于医保,增加研究难度,配合有效监管。可以增加DRG与DIP的研究难度,但不要低估中国人的琢磨能力,不管怎么改变,要以方便管理为前提。CC、MCC排除表是有效的防止“过度琢磨”的办法,但是目前恐怕没几个地方可以执行。不是大家不想用,思路也是好思路,却给写程序的工程师造成了困扰。这一工作确实有难度,所以大部分DRG国家试点城市的反馈数据都没有进行排除。笔者了解的几个试点城市,没有一个排除CC、MCC的。不过笔者有些建议,大家可以参考下:

(1)主要诊断高血压、主要手术操作冠脉造影与主要诊断心梗。比较主要手术造影的内科组和造影组,可以发现同样的分组。类似情况用主要诊断来考虑CC、MCC的话,会使数据更精准,且分组器的设置难度会降低,类似的还有胸腔积液、肺炎、胸腔穿刺抽液以及产科等。



(2)主要诊断心绞痛、主要手术操作普通球囊或药物球囊或血栓抽吸等,同上,可以考虑用主要手术来判断CC、MCC。

(3)AH1组,建议用是否医嘱离院来区分,还有很多分法,有机会再具体分析。

2、建议可以从年龄、重症监护时间来评估花费,排除一些特殊且无法避免的费用、自付费用等情况后,再计算CC、MCC与权重。

3、从医院收入、门诊量、满意度等来评估医院费率。

(五)医院也可以通过合理诊断来持续盈利。

1、如上图FR2,花费12600,表示无并发症,其他诊断写的过多,如大量的冠心病、killpⅡ级都在其他诊断。那么来年修改CC、MCC、冠心病、killpⅡ级时,就会认定为是不伴有CC、MCC。

2、花费18000,亏损且超过标杆,其他诊断killpⅣ级、肺炎、呼吸衰竭,且保证一定数量,那么killpⅣ级、肺炎、呼吸衰竭来年就是MCC。

3、简单举例可能说不明白,极端点来看:主要诊断脑梗死,此患者有贫血,其他诊断花费少的,直接用贫血,贫血这个其他诊断就不会值钱;同样是脑梗死的主要诊断,但凡是花费多的,诊断更改为轻度贫血,且这样的案例占比特别高,那么轻度贫血虽然不严重,也会是MCC。前文的陈旧性脑梗死是MCC的形成,和这个情况类似。当然相信大家不会去“养”轻度贫血这个诊断,因为养它太难了。但是一个贫血诊断,可以有超过200个,足够玩玩养成类游戏了,如下表:



4、有养成也有摧毁,如发现某个诊断是MCC,这个就会被大量使用。就像小时候玩的“红色警戒”,集中火力攻击采矿车或者发电站,被摧毁只是时间问题。所以要“养成”诊断必须做好保密工作。这也是为什么在DRG运行中期的国家,都是主任写诊断,而不是医生自己写诊断。为什么科室里的DRG管理员要找个聪明伶俐的?为什么聪明的编码员收入更高?这些都是给医院赚取收益的后备军。

5、合作才能共赢,不管是和医保合作还是其他医院合作,联盟是解决纷争的最好办法,私人医院为了“利”,公立医院为了“名和利”,医保为了“名”,各取所需。

(1)医保考虑的是医保基金怎么可以不穿底,甚至可以有结余;

(2)公立医院考虑怎么可以既扩大名气,又有利润可得;

(3)私人医院则考虑怎么可以给老板赚到更多钱。

(六)哪些病种需要控制,哪些病种不需要控制,哪些病种不用控制,给大家一些建议:

1、竞争很激烈的病种,拿来向外界宣传的病种,月例数少的病种,可以考虑控制,最好控制在国家标杆的80%,可以扩大医院名气。
2、单个病种数量较多,病种在本地占比较高,有一定难度的病种,这些类别病种不建议过多控制。因为这些病种控得过低对医院来说是损失。不是控制低了就可以多收病人,控制费用时,只需要控制到标杆费用的值就行。
3、有些病种花得多了也不会赔钱,只要不超过标杆的20%,比如康复治疗多、检查多的患者。也有些优势病种,不低倍率就不错了。
4、这里就展现出了总会计师的重要性,医院的发展方向,怎么监督,怎么利润最大化,只有这样的身份可以做好这些工作。

(七)管理和利用工具的方法还有很多,都大同小异,且不同人有不同的理解,不管是医保方还是医院方,合理的利用工具才是正途,大家可以一起多多讨论多交流。

二、多出来的部分不再继续往下分,并增加门诊付费服务于患者。

(一)医院为减少费用,需要患者自付的比例会增加。这时医保可以站出来,通过计算算出水分,并补偿给患者。
(二)DRG运行初期,建议医保明确允许或者明确拒绝医院,让患者在住院期间产生非住院费用。大家有个公平的起点,才能让各医院达到平衡,不然DRG或者DIP最终损害的是患者/医院单方面的利益。

三、用于软件升级维护

好的软件可以进行更好更高效的管理,但是没有进行维护的软件,就不能与时共进。尤其是现在处于信息时代,笔者不清楚医保资金是否专款专用,是否可以用于医保的系统维护,但是这些钱确实需要花应该花,一名工程师管理多个地方的系统,与两名工程师管理一个地方的系统,两相比较,管理出来的成果和效果肯定不同。

四、用于其他地域的补偿,有以下建议

(一)目前慢性病病种并没有全覆盖,可以不断增加病种,服务人民。

(二)大病的病种是否可以增加付费比例。

(三)目前我国已经全面脱贫,要思考如何利用资金做到防止因病返贫的情况发生。

五、补以前的亏空

欠下的迟早都要还。本地区如果低标准入院过多,高套过多,这些费用表面上确实是医保欠医院的,如2018年欠2亿,2019年欠1亿,2020年DRG或DIP付费后有1亿结余,这时应该把这些钱拿来进行部分补偿。

DRG/DIP运行末期

DRG/DIP运行末期,可能会有以下变化:
一、没有了低标准入院,没有了天价医疗费,费用逐渐趋向合理,国家就可以根据数据计算出哪些地区管理得好,并将好的理念和方法进行普及。
二、每年医疗费用和人口比例偏差不大,或者逐渐减少,医保资金年年有结余,下一步我国就可以迈入免费医疗的时代,只需要多交一定比例的国家医疗保险,就可以做到全民免费就医。
三、DRG/DIP会从目前的预付费,发展成DRG/DIP收费(一个患者入院固定交多少钱,不另外收费)。

只要大家齐心协力,上述目标不出10年就可以实现。

总结

总的来说,不管是哪种付费方式,资金盘是固定的,工具是固定的,哪个医院越早运行,后续发展对本院就越有利。因为可以更早地熟悉相关规范,甚至可以去参与制定一些规范;费用和天数控制地越好,越早介入有效管理,医院分得的蛋糕就越多。

以上就是笔者对DIP/DRG付费的理解,没有参考任何文章,不作为大家和医保谈判的理由,国家和医保也没有这样规定,仅仅是笔者个人的一些思考,打算照着执行的,需谨慎考虑。针对这些观点,也欢迎大家共同讨论交流,留言区等你们哦~

注:后续公布文章的思维导图,若大家对内容有疑问,欢迎提出来,笔者再出个答疑篇一一为大家解答。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医院,医保,费用,DRG,诊断

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