践行ERAS 路径，提升围术期护理质量

ERAS是Enhanced Recovery After Surgery缩略语，外科和麻醉专业翻译为“加速康复外科”，它是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。

近十余年来， ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS 还有助于提高结直肠癌病人的术后 5 年存活率等等。

ERAS核心项目与措施由中华医学会外科分会、中华医学会麻醉学分会共同发布的“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）” 总结了围手术期全流程中几个阶段的核心措施包括

①术前阶段的术前宣教、戒烟戒酒、术前访视与评估、术前营养、肠道准备、禁食禁饮、术前用药；

②术中阶段的麻醉与监测、预防性抗生素使用，气道管理、循环系统管理、体温管理、鼻胃管留置、引流管与引流液管理；

③术后阶段的疼痛管理、恶心呕吐 饮食、早期下床活动；

④全程液体管理；

⑤出院随访：24~48电话随访；术后7~10天门诊回访与伤口处理；30天阶段随访。推进ERAS路径实践的重要原则： 

纵观ERAS发展的历程，成功推进第一要义是多学科合作。鉴于ERAS整个过程覆盖科室广，时间跨度长，需要外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科合作。编者注意到已经有以外科医生为主导、以麻醉医生为主导、跨学科协作、以项目管理为基础的医护合作和医护一体等五种实践模式的文献报道。这些模式虽各有其特点，但反映的共同特征是术前、术中、术后以及出院随访等每一个阶段又有特定的专业主导。本期公众号刊发的陆军军医大学第二附属医院的实践，为我们呈现了“以护士为主导的多学科合作实现快速康复的探索“的案例”，希望给众多护理实践者以启迪；

第二个重要的原则是实践性，需要化证据为专科规范。若以ERAS早期下床活动核心证据为例，包括

 ①术后清醒即可半卧位或适量在床活动；

②无须去枕平卧6 h；

③术后第1天即可开始下床活动；

④建立每日活动目标；

⑤逐日增加活动量。面对“

⑤逐日增加活动量”而言，不同专科必须制定符合该专科/该病种/该手术种类的病人下床活动的具体下床指征与活动剂量，比如心胸手术与四肢关节手术的下床活动的方案就会有很大的区别。

本期配发的海口市人民医院胸部外科“提高肺部手术患者术后第一天下床活动执行率”案例，就是一个改善患者护理过程质量的实践案例，是对ERAS路径的专科化规范的实践层面的演绎，相信能够引起一线护士和护理管理者的共鸣。

以护士为主导的多学科合作

在关节外科快速康复中的探索和实践

我科牵头成立MDT-ERAS团队，成员包括骨科护士、骨科医生、麻醉师、手术室护士、临床药师、营养师、康复师、院前管理中心。各学科分工合作、资源共享、信息互换、技术互补，以患者为中心，促进患者快速康复。由团队中资深专业护士担任ERAS专职护士，主要承担各学科间的衔接与协调、诊疗措施证据的收集与提供、患者健康教育、ERAS措施的落实与全程监控、治疗效果的评价与反馈，ERAS流程改善参与。

（一）改善临床结局

通过以护士为主导的MDT-ERAS管理模式的应用，临床成效显著：

①患者应激性疼痛的需处置率由100%降至4.80%，相关工作量下降95.20%，患者满意度提升至97.30%；

②术后恶心、呕吐发生率从70%降至20%；

③术后白蛋白下降值由7.85g/L降至5.80g/L，前白蛋白下降值由37.5mg/L降至25.1mg/L，血红蛋白下降值由39.01g/L降至24.67g/L；

④平均住院天数由10.07天降至7.53天，30天再住院率由2.88%降至0.51%；

⑤伤口延迟愈合率由1.34%降至0，关节僵硬发生率由0.78%降至0，伤口感染率由2.50%降至0.68%。

（二）形成“3H”（Home to Hospital to Home）照护管理体系

“3H”照护管理体系缩短了患者从家-医院-家的距离，为患者提供了安全、舒适、快速、个性、连续的综合照护。

提高肺部手术患者术后

第一天下床活动执行率