践行ERAS 路径,提升围术期护理质量

2021
08/31

+
分享
评论
纳洛酮的护理天地
A-
A+

近十余年来, ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。

编者按  

ERAS是Enhanced Recovery After Surgery缩略语,外科和麻醉专业翻译为“加速康复外科”,它是以循证医学证据为基础,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复。


近十余年来, ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。有研究显示,ERAS相关路径的实施,有助于提高病人围手术期的安全性及满意度,可减少30%的术后住院时间,从而减少医疗支出,并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS 还有助于提高结直肠癌病人的术后 5 年存活率等等。


ERAS核心项目与措施由中华医学会外科分会、中华医学会麻醉学分会共同发布的“加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)” 总结了围手术期全流程中几个阶段的核心措施包括

①术前阶段的术前宣教、戒烟戒酒、术前访视与评估、术前营养、肠道准备、禁食禁饮、术前用药;

②术中阶段的麻醉与监测、预防性抗生素使用,气道管理、循环系统管理、体温管理、鼻胃管留置、引流管与引流液管理;

③术后阶段的疼痛管理、恶心呕吐 饮食、早期下床活动;

④全程液体管理;

⑤出院随访:24~48电话随访;术后7~10天门诊回访与伤口处理;30天阶段随访。推进ERAS路径实践的重要原则: 

纵观ERAS发展的历程,成功推进第一要义是多学科合作。鉴于ERAS整个过程覆盖科室广,时间跨度长,需要外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科合作。编者注意到已经有以外科医生为主导、以麻醉医生为主导、跨学科协作、以项目管理为基础的医护合作和医护一体等五种实践模式的文献报道。这些模式虽各有其特点,但反映的共同特征是术前、术中、术后以及出院随访等每一个阶段又有特定的专业主导。本期公众号刊发的陆军军医大学第二附属医院的实践,为我们呈现了“以护士为主导的多学科合作实现快速康复的探索“的案例”,希望给众多护理实践者以启迪;


第二个重要的原则是实践性,需要化证据为专科规范。若以ERAS早期下床活动核心证据为例,包括

 ①术后清醒即可半卧位或适量在床活动;

②无须去枕平卧6 h;

③术后第1天即可开始下床活动;

④建立每日活动目标;

⑤逐日增加活动量。面对“

⑤逐日增加活动量”而言,不同专科必须制定符合该专科/该病种/该手术种类的病人下床活动的具体下床指征与活动剂量,比如心胸手术与四肢关节手术的下床活动的方案就会有很大的区别。


本期配发的海口市人民医院胸部外科“提高肺部手术患者术后第一天下床活动执行率”案例,就是一个改善患者护理过程质量的实践案例,是对ERAS路径的专科化规范的实践层面的演绎,相信能够引起一线护士和护理管理者的共鸣。



以护士为主导的多学科合作

在关节外科快速康复中的探索和实践



加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术患者围手术期的应激反应和并发症,加速患者康复。而外科、麻醉、护理、药学、营养、康复等多学科(multidisciplinary team,MDT)密切协作是ERAS有效实施的基础。自2016年以来,我科在延续对骨科专业护士系统培养的基础上,尝试构建并推进了以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS团队模式,经实践证明,提高了ERAS措施实施的有效性、及时性、准确性,最大化改善了患者临床结局。该项目获评2019年重庆市护理管理价值案例比赛最具价值案例奖。



构建以护士为主导的MDT-ERAS团队

01



我科牵头成立MDT-ERAS团队,成员包括骨科护士、骨科医生、麻醉师、手术室护士、临床药师、营养师、康复师、院前管理中心。各学科分工合作、资源共享、信息互换、技术互补,以患者为中心,促进患者快速康复。由团队中资深专业护士担任ERAS专职护士,主要承担各学科间的衔接与协调、诊疗措施证据的收集与提供、患者健康教育、ERAS措施的落实与全程监控、治疗效果的评价与反馈,ERAS流程改善参与。


制定管理工作模式

02



护理组牵头制定并不断优化了患者住院流程、团队间工作流程及细则。工作流程主要包括院前管理、住院管理、出院管理三个阶段。


院前管理环节,由团队确定的专职护士进行院前评估(疼痛、营养、VET风险等)并反馈结果,指导患者完善术前检验、检查,辅助MDT团队进行手术风险评估、共存疾病治疗、药物重整、营养干预及预康复,缩短术前住院时间。

住院管理环节,由责任护士全程监控ERAS措施落实、评价与反馈治疗效果,各团队协作,为患者提供个性、舒适、安全有效的医疗照护。


出院管理环节,责任护士对患者及核心家属出院准备情况一对一评估,团队共同制定个性化康复方案。3年随访期间,护士作为联络主体,通过电话、微信群、医数APP等方式对患者康复、功能锻炼、睡眠、饮食等情况进行随访,团队根据反馈情况对患者实时进行干预与指导。




 应用成效

03


 

(一)改善临床结局

通过以护士为主导的MDT-ERAS管理模式的应用,临床成效显著:

①患者应激性疼痛的需处置率由100%降至4.80%,相关工作量下降95.20%,患者满意度提升至97.30%;

②术后恶心、呕吐发生率从70%降至20%;

③术后白蛋白下降值由7.85g/L降至5.80g/L,前白蛋白下降值由37.5mg/L降至25.1mg/L,血红蛋白下降值由39.01g/L降至24.67g/L;

④平均住院天数由10.07天降至7.53天,30天再住院率由2.88%降至0.51%;

⑤伤口延迟愈合率由1.34%降至0,关节僵硬发生率由0.78%降至0,伤口感染率由2.50%降至0.68%。


(二)形成“3H”(Home to Hospital to Home)照护管理体系

“3H”照护管理体系缩短了患者从家-医院-家的距离,为患者提供了安全、舒适、快速、个性、连续的综合照护。

供稿单位:陆军军医大学第二附属医院


提高肺部手术患者术后

第一天下床活动执行率


项目背景

01


《2018版加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》指出术后第一天即可开始下床活动。 如何把这条指南中核心证据化为护理常规和规范,让专业医生赞同,让护士可实践,让病人可遵循,需要构建一个实践性的方案,只有让证据可执行,可接受,才可让循证护理可持续。


有鉴于此,本科于2019年成立围术期快速康复护理质控管理小组,组长为科室护士长,成员为科室资深年资护理骨干,指导员为片区科护士长,共计11位。小组成员各司其职,分工明确,责任到人,主要包括监督管理、组织活动、数据收集统计及定期质控检查、实施对策、修订及修改早期下床活动相关规范及操作流程。


把握现状(Play)

02



术后早期下床活动在国内尚无定论。参照一些文献将本期活动定义为:符合下床活动标准的患者在术后第一天(24h内)第一次在他人协助或独立情况下行走达到至少5m。


为确保患者安全,本期活动只纳入了标准范围内的肺部手术病人,且术后24h内下床活动是在安全可行范围,经活动有利于呼吸、循环和肠功能的恢复。


基于以上原则,确定本次活动的纳入及排除标准。

入选标准:本次首选手术方式为开胸或胸腔镜下肺叶切除患者;清醒能合作,术前生活可自理;未合并严重肝、肾、心、肺功能不全者;生命体征平稳。

排除标准:肢体功能障碍者;术中转为全肺切除者;神经和认知功能受损或意识状态发生改变者;术后有活动性出血倾向者。


小组成员基于以上标准统计发现,2018年12月-2019年2月肺部术后患者第一天下床活动平均执行率仅51.79% ,因此急需改进。


头脑风暴、真因验证

03



小组成员用头脑风暴法,经系统图分析,共确定10条末端因素,通过现场调查、数据分析、现场验证等方法进行逐一要因确认,最后确定:护士不知道术后患者第一次下床评估时机、护士不清楚术后患者第一次下床活动评估内容、术后患者疼痛评估的时机错误、患者不清楚术后第一次下床活动时间等四个末端因素为主要原因。




改善方法和路径(Do)

04



小组成员重点围绕以上四个关键原因重点拟定对策,以下是具体的对策实施过程。



对策一:明确规定第一次下床活动时机


①2019.5.15:组长以幻灯片的形式培训全科护士《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的最新快速康复理念,灌输护士关于术后患者早期下床活动益处多多的相关知识。

②2019.5.16:经过组员评估及讨论,把协助患者早期下床活动纳入护士工作流程,N班责任护士早上7:00为第一次评估患者下床活动的班次,未执行下床成功的患者再交班给下一班继续评估,并做好记录。

③质控员不定期监督护士早期下床活动主动评估执行情况。



对策二:制作专科早期下床评估标准并培训护士掌握


①2019.5.21小组成员参考加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)、《外科手术后患者早期下床活动的研究进展》、《直肠癌患者术后下床活动量化的效果观察》等指南及文献,制作科室专科下床活动评估表及早期下床活动流程。并把评估表及流程图打印放置于监护室供护士查阅及指导。


第一次下床活动评估过程:患者必须同时满足以下条件,才能与管床医生沟通是否可以协助患者下床活动。

①生命体征:心率50-110次/分,律齐;血压90-140mmHg/60-90mmHg;血氧饱和度≧90%

②疼痛评分≦3分

③引流管固定稳妥,无活动性大出血和新鲜血性引流液;

④肌力≥3级

⑤心理积极,能够配合

⑥用药情况(无使用易嗜睡药物;无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应)

⑦患者无其他不适及无直立不耐受情况。



②2019.5.25:制定统一的第一次下床活动距离标志。监护室病床到门口的距离刚好约5m,患者第一次下床活动只要从床边走到门口或者从床边走到门口的一半距离并能返回床边,则判定患者第一次下床活动成功。


③2019.5.30:制作早期下床活动作业指导书:下床时将活动时间及量具体化、个体化,推行点对点活动。小组成员测量病房走廊内径约为76cm,所以患者从病房走出并绕病房走一圈距离约为100m。


下床活动具体量化方案:

1、术后第一天活动总量目标为100m

①第一次下床活动:N班护士早上7点在患者吃完早餐后即可开始评估患者术后第一次下床是否可行,如评估可行,则先妥善固定各管道,协助患者坐起,协助患者双脚移至床边,先静坐5分钟,护士搀扶患者腋下起身站立1-3分钟,观察患者有无不适,若无不适,搀扶行走至门口,再返回床边休息,则算第一次下床活动成功。如评估患者不可行,则多次协助患者变换体位:躺-坐起-床边站立,以适应体位的变化。

②第二次下床活动:患者从监护室转出普通病房时(一般都是术后第一天上午转出)监护室到普通病房最远距离约为50米,过程中随时注意观察患者情况。如果没有转出普通病房的患者,则选择在午休后(15:00左右)执行第二次下床活动,活动距离为病房半圈(约50m)

③第三次下床活动在晚餐后,活动距离为病房半圈(约50m),患者视自身情况可以递增活动量。


2、术后第二天活动总量目标为200m:早餐后和中餐后活动距离均为绕病房半圈(50m),晚餐后活动距离为绕病房一圈(100m),患者视自身情况可以递增活动量。


3、术后第三天活动总量目标为300m:早、中、晚餐后活动距离均至少绕病房一圈(100m),患者视自身情况可以递增活动量。


4、术后第四天至出院每日活动总量≧400m。

注意:患者早期下床活动都必须经过护士的评估后方可执行,每次下床活动必须有护士或家属陪同,护士在患者活动过程中提高风险评估意识,随时评估存在的各种风险,及时给予防范及干预。小组成员会提前告知患者每日的最小的活动目标距离,以鼓励患者完成目标,患者还能根据自身的情况尽可能的去多活动。



④2019.5.31:培训全科护士并考核。



对策三:增加护士主动评估术后患者疼痛评分为一天3次,直到拔除胸管后减少为每日评估一次,并积极给予疼痛干预(多模式镇痛)


①2019.5.20:小组成员查阅专科术后疼痛评估文献及指南,为提高护士主动评估患者疼痛意识,增加了睡前10:00静息时及早晨7点活动的疼痛评分频次,直到拔除胸管后评估频率减少为每日一次。


②2019.5.22:小组成员制作科室患者疼痛评估流程图。



③2019.5.23:管床医生根据护士疼痛评估结果进行疼痛干预。疼痛方案如图:



④质控员不定期监督检查护士新评估方法执行情况。



对策四:加强预康复理念的灌输:通过加大宣教力度使患者掌握第一次下床活动时间及快速康复相关理念


①2019.5.15:与医生做好沟通,患者入院后准备择期手术患者及时告知护士,护士在入院当天把患者拉入护患沟通宣教微信群,做好患者相关围术期的宣教,特别注重宣教术后第一天下床的时间。


②2019.5.15-5.31:制作科普宣教视频,并植入平板电脑给术前患者播放,灌输快速康复理念,摒弃病人受“三分治、七分养”、手术大伤“元气”等传统观念影响,认为术后应静养不愿早期活动等陈旧观念。


③2019.5.15-5.31:用“317护”健康宣教平台及邀请术后下床活动依从性高的患者传授经验等方式加强对患者的宣教。


效果确认(Check)

05


1.疼痛评估落实病人数明显增加:



2.术后患者第一天下床活动执行率明显提升:



巩固效果(Act)

06



1.制度完善化:

①把N班7:00协助术后患者第一次下床活动

②协助患者第一次活动时要使用制定的活动距离标志,并保证达到第一次活动距离的量

③使用ipad平板科普宣教及317护平台宣教,一并纳入心胸科护士工作流程。


2. 管理常态化:修订《术后患者早期下床活动管理规范》,并把

①协助患者早期下床活动流程

②术后患者早期下床活动评估表

③术后早期下床活动作业指导书

④疼痛评估流程等有效表单及流程纳入该管理文件。


3. 指标明确化:将肺部术后患者第一天下床活动执行率做为科室护理敏感指标持续进行监控和改善。

评价

07


本期活动,遵循PDCA循环程序,注重用数据和事实说话,用科学的方法找到问题的根本原因,再通过查阅文献及指南、头脑风暴法等方法筛选有效措施,科学推进措施落实,使病人术后下床活动执行率持续提升,并完善科室质量管理体系。

供稿单位:海口市人民医院


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
ERAS,围术期,护理,质量,病房,流程

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!