患者凌晨携胡萝卜来到肛肠科,十分危急!

2021
08/31

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急诊医学资讯
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就在昨天我肛肠科值班大夫凌晨 4 点突然接到急诊的会诊电话,一根调皮的胡萝卜跑到了病人体内,情况十分危急,请求支援。


话说要问医院里哪个科室最「见多识广」,那么肛肠科绝对可以排进前三,与妇科、影像科不相上下,平分秋色。


就在昨天我肛肠科值班大夫凌晨 4 点突然接到急诊的会诊电话,一根调皮的胡萝卜跑到了病人体内,情况十分危急,请求支援。



纳尼?胡萝卜?接完电话的曲大夫一脸问号的来到了急诊,询问患者后确定是一根调皮的胡萝卜,而且造成了肛门损伤,大量流血。病情刻不容缓,在请示了主任以后决定先在门诊给患者完善好检查,待核酸结果后马上行急诊手术。


很快结果出来了,患者安静的躺在了手术台上,麻醉过后我们又遇到了新的麻烦,由于这个调皮的胡萝卜非常光滑,各种器械对它也是无可奈何。在尝试了很多种方法后依然如此,一时间竟然不知如何是好。


请普外科何主任会诊吧,行家一出手便知有没有,在高手面前一切的胡萝卜都是纸老虎,最终这个调皮的小胡萝卜被成功的抓获归案。



图源:作者提供


Oh my god!! 这个调皮的小胡萝卜居然有这么大?

我和我的小伙伴们都震惊了。。。。。。

在这里肛肠科全体医护人员提醒大家千万不要寻求刺激而将一些奇奇怪怪的东西塞入肛门,异物可能对肠壁造成不可挽回的损伤,到时悔之晚矣,甚至可能需要开腹才能取出,对身体损伤较大,菊花柔弱,需细心呵护,刺激一时爽,苦了菊花和直肠。

肛肠异物,医生到底咋处理?

处理应首先评估患者是否存在穿孔表现。如果直肠异物置入后出现低血压、腹痛或不断加重的盆腔深部疼痛,则必须评估肠壁全层损伤;通常会尽快进行X线平片检查以排除腹腔游离气体,或对病情更稳定的患者进行CT检查。有腹膜刺激征或明显穿孔的患者需要立即进行手术评估和治疗。此类患者应禁食禁饮并通过静脉补液改善情况,还应进行适当的实验室评估,即全血细胞计数、生化及凝血功能检查。

如果异物仍然留在原位,最好应在急诊或门诊诊室将其取出。对于异物位于近端直肠且临床情况稳定的患者,可观察看异物是否会排到远端直肠,此处便于经肛门取出异物。虽然有人在这种情况下用过灌肠剂或刺激性栓剂,但建议不要这样做。理论上,这些方法有可能使异物进入更近端位置或引起更广泛损伤,尤其是尖锐的异物。


大多数直肠异物都能经肛门取出。成功取出异物最重要的因素之一是让患者充分放松,可通过静脉镇静和肛周神经阻滞实现这一点:


●静脉镇静可使患者放松、减少肛门痉挛,并能更好地显露及观察异物。

●与择期肛肠手术中应用的方法相似,肛周局部麻醉阻滞也可提高患者的舒适度,因此应按需使用。可以使用利多卡因布比卡因的混合液行阴部神经和括约肌间阻滞。


患者可取任何体位,具体取决于医生的偏好。多用截石位,尤其是在有助手时,因为这样便于一边向下推异物,一边经肛门取出异物。


首先进行直肠指检以确定异物的存在及其大小和位置。应准备好常规肛肠手术中常用的各种拉钩及夹钳。常用持钩钳或Kocher钳来抓持异物并在整个取物过程中保持对异物的控制。


由于异物的大小、形状和材质各不相同,肛肠手术中使用的标准器械并不一定足够。对于这种情况,现已提出了许多临时方法。


成功取出异物后,常规使用硬式直肠镜或软式乙状结肠镜评估黏膜有无局部损伤、活动性出血、穿孔或其他残留异物。通常复查平片,以寻找在取出异物过程中可能发生的和直视下未能发现的穿孔引起的游离气体。


钝性异物:现已报道了很多不同的取出钝性异物的方法。最好的方法可能是抓住异物,但成功与否取决于医生手的大小和患者的肛门是否足够松弛。患者常有肛门反复插入异物史,这会导致括约肌松弛,有利于手动取出异物。镇静但清醒的患者可尝试通过Valsalva动作将光滑的钝性异物推向直肠以便取出异物。如果通过这种方法无法抓住异物,则需要使用上文提到的那些夹钳。


然而,像瓶子这样的光滑异物并不一定能被抓住,而像水果及蜡烛这样的异物在反复尝试钳夹取出时会碎裂。在这种情况下,使用过将完整的苹果及蔬菜弄成小块的方法,这些小块能被抓住且更容易取出


其他几种方法包括

●将Foley导管放在光滑异物上方,气囊充气后下拉导管,带出异物

●向异物上方注入空气以打破异物近端结肠内的真空密闭环境

●借助磁铁吸出金属异物

●将三腔二囊管的气囊放到诸如罐子之类的异物中,气囊充气后下拉导管,经肛门带出异物

●使用产科负压吸引装置吸出异物


尖锐异物:尖锐异物往往比钝性异物更难取出,发生局部黏膜损伤和穿孔的风险增加。建议不要盲目尝试抓取这类异物,只有经肛门直接看见异物或者通过直肠镜或乙状结肠镜看见异物时才能抓取。在异物取出过程中和取出后多加注意,有助于预防和发现黏膜损伤。


人体藏毒者:将违禁药品(如可卡因)藏到肛肠中的患者尤为棘手,因为必须非常小心地避免弄破毒品外包装。此类患者大多使用安全套或其他容易破损的材料作为外包装,夹钳或其他尖锐的医疗器械很容易将其弄破,毒品溢入结肠可导致全身中毒和死亡。因此,一般不应使用这些器械。


如果未能成功手动取出异物,且患者既没有梗阻也没有全身中毒的征象,则可能需要住院观察一段时间,以尝试让异物移动到更靠近直肠的位置。如果该方法并未成功,或患者有梗阻、穿孔或全身中毒的临床特征,则需要采取更积极的处理方法,包括外科手术和治疗毒品中毒。


内镜:异物位于更近端直肠或远端结肠时比位于远端直肠时更难取出,因为经肛门取异物的常规方法通常无法触及这些异物。与直肠异物患者相比,乙状结肠异物患者中最终需要手术治疗的患者比例显著更高内镜可以避免腹部探查,通常使用软式乙状结肠镜来识别异物。常用于息肉切除术的内镜圈套器或内镜下逆行胰胆管造影导丝能很好地“套住”异物并沿着内镜将其取出。这种方法还可观察异物是否完全取出,并在取出异物后重复内镜检查,以评估局部黏膜损伤、穿孔或异物残留情况。


手术:门诊无法取出的异物并不一定需要进行剖腹手术。在手术室能实现更好的肌肉松弛和镇静,因而常常可以经肛门成功取出异物。如上所述,静脉镇静+肛周阻滞有助于取出异物。腹部触诊通常可向尾侧施加压力并稳定异物,从而可能经肛门取出异物。如果该方法未取得成功,或者患者有腹膜炎或穿孔的证据,通常需要手术治疗。虽然最初可以尝试经肛门取出异物,但外科医生应避免任何不必要的长时间尝试。将异物留在原处可能有助于确定穿孔位置以进行适当治疗。据报道,经验丰富的外科医生对无穿孔征象的稳定患者应用经肛门微创手术方法已经获得了成功


已报道使用腹腔镜从上往下推直肠异物,以便经肛门取出异物。对于需要探查而无穿孔的患者,像挤牙膏一样将直肠异物挤向远端,仍有可能成功经肛门取出异物。应用这种手法处理尖锐或易碎异物时,必须小心避免造成进一步损伤。


如果该方法不成功,则需切开结肠取出异物并进行一期缝合。如果没有穿孔、没有肠坏死以及切开结肠时肠内容物没有明显溢出造成严重污染,则无需进行近端改道。


异物引发的穿孔:若出现腹膜内直肠或结肠游离穿孔,则需要进行剖腹手术并应用适当的方式取出异物。患者应接受一期修复还是改道造口取决于患者状况、损伤程度和腹腔内粪便污染的程度。


虽然已有报道显示在创伤患者中成功进行一期修复而避免了近端改道,但探查时应视情况决定是否需要采用该方法。据报道,血流动力学稳定患者的腹膜外小穿孔可通过入院后完全肠道休息及单纯静脉抗生素成功治疗。然而,应在院内观察患者有无需要手术探查的病情进展。


异物取出后的处理取出留存异物后,观察期长短不一,部分取决于患者的临床状态、取出异物的大小、与异物相关的创伤、直肠壁的状态(即,黏膜缺血或损伤程度)和取出异物的方法(即,自发排出 vs 经肛门取出 vs剖腹手术)。


取出异物后,应使用直肠镜或软式乙状结肠镜评估肛肠黏膜损伤情况,并确定没有其他异物残留。另外,可能需要拍摄立位胸片以确定是否存在游离气体,从而确保异物或取异物的过程没有引发穿孔。


如果简单取出异物后没有出现任何并发症,则无需继续使用围手术期抗生素。


所有患者都需观察一段时间并复查。在出院之前,医生应向所有患者提供获得心理支持的机会,同时要避免评判或贬低患者。


你们都在体内见识过什么奇奇怪怪的东西吗?欢迎留言讨论~
-THE END-

来源:普外时间

综合UpToDate

版权归原作所有,转载请联系原出处

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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
肛肠科,胡萝卜,患者,结肠,内镜,近端,黏膜

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