长效局麻药——胸科手术术后镇痛

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目录

01

   局麻药的历史

02

   长效局麻药 

03

胸科手术后镇痛

01  局麻药的历史

局麻药的起源-古柯

公元前1900年 源于南美印加帝国

咀嚼以维持兴奋状态

多种产品内添加古柯使人亢奋和愉悦

1860年德国化学家从古柯叶中提取出可卡因

1884年维也纳眼科专家Carl Koller将可卡因用于眼外科的表面麻醉

1905年人工合成普鲁卡因

1957年人工合成布比卡因和甲哌卡因

1996年人工合成甲哌卡因的低毒性异构体罗哌卡因

1999年“左旋布比卡因”上市

02  长效局麻药——  多囊脂质体布比卡因

DepoFoam®创新给药系统，形成药物储蓄池，缓慢释放药物，可持续72-96h

2011年FDA批准上市，目前未引进我国

20ml，含有266mg布比卡因游离基

适应证

• 适用于6岁以上患者，手术切口的单次浸润，肌间沟臂丛神经阻滞及腹横肌平面阻滞。

• 不建议用于硬膜外腔，脊麻，局部神经阻滞（除上以外），血管内注射和关节腔内注射。

• 使用后96小时内避免使用其它局麻药（有可能造成药物提前释放）。

• 可以用生理盐水和乳酸钠林格液稀释，最多到300ml。

• 不可与其它局麻药混用（需间隔20min）。

• 可与盐酸布比卡因混合，最大混合比例为2:1。

• 血浆中可检出双相峰值（1-2h，24-48h），但与镇痛效果无关。

安全性

• 动物实验显示安全性优于传统布比卡因，需要约2倍剂量才能引发癫痫、室速和室性停搏。

• 人类实验中显示安全性与传统布比卡因相似，且安全边际更高，耐受性更好。

临床有效性评价

1. 使用脂质体布比卡因与安慰剂进行浸润麻醉的比较

2. 在膝关节置换术以外的其他手术中的比较脂质体布比卡因与其他局麻药进行手术部位浸润麻醉的疗效差异

3. 脂质体布比卡因浸润与局麻药浸润在膝关节置换术中的对比研究

4. 脂质体布比卡因浸润与无包膜长效局麻药周围神经阻滞的比较

5. 脂质体布比卡因行因外周神经阻滞与安慰剂的对照 

6. 脂质体布比卡因与常规局麻药行外周神经阻滞的对照（腹横肌阻滞与非腹横肌阻滞）

研究讨论

A 12项研究中有5项(42%)报道的结果显示，积极治疗（使用脂质体布比卡因）和安慰剂相比占优

B 无法证明除膝关节置换术以外的外科手术中，脂质体布比卡因占优。

C 无法证明在膝关节置换术中进行手术区域浸润注射时，脂质体布比卡因占优。

D 在膝关节和肩部手术中，单次注射和连续注射布比卡因进行神经阻滞比脂质体布比卡因在手术部位浸润更具优势

E 外周神经阻滞中，使用脂质体布比卡因相比安慰剂更优

F 目前没有足够的数据来确切支持或反驳将脂质体布比卡因用于周围神经阻滞。

硬膜外给药

• 动物实验中未表现出毒性。

• 在涉及26名志愿者的实验中，镇痛持续时间大幅增加：11h VS 35h；运动阻滞程度下降。没有严重的不良事件。需要强调的是，Exparel目前还没有被批准用于硬膜外腔。

总结

无论是通过手术浸润，还是作为周围神经阻滞的一部分，目前的证据优势都不能支持在治疗术后疼痛时常规使用脂质体布比卡因而非既往标准的局麻药。

使用脂质体布比卡因用于术后镇痛的疗效与常规布比卡因似乎也不会有显著差异。

未来研究的潜在方向：在手术部位浸润和周围神经阻滞中同时使用脂质体和非包裹型布比卡因、优化给药技术等。

03  胸科手术术后镇痛

• 胸段硬膜外

     过去的“金标准”，因并发症过多，现逐步被替代。

• 胸椎旁阻滞技术

     多项Mate研究表明与硬膜外相比止痛效果相似，但并发症更少。

     超声的使用增加了成功率，但仍旧存在单次注射镇痛时长不够，连续注射导管易位移的问题。

      虽然TPVB和LB的组合似乎潜力无限，但目前还没有足够的数据来评估在胸部手术TPVB中使用LB的有效性、安全性和实用性。

• 肋间神经阻滞

  在作者机构，已将脂质体布比卡因+肋间阻滞作为胸部术后镇痛的首选技术。

在第6到第10肋的肋骨上缘各注射2ml的LB，也可以依据手术部位的不同进行调整注射位置。剩余的LB可以注射在其它的腔镜洞口或手术伤口处

• 直接胸膜腔内阻滞

      患者吸气过程中，局麻药通过胸腔内的负压注射在壁层和脏层胸膜间。并发症过多，不常用。

• 前锯肌平面阻滞

       可能最适合于前外侧切口的手术，可能不适合于保留肌肉的后外侧   开胸手术。

• 局部手术切口浸润

     LB在组织内的扩散范围比传统的局麻药要少。可以把药物稀释以增大体积，然后用深层渗透技术注入目标周围。可以通过交叉、不重叠的注射方法来避免药物形成斑块，提高LB局部浸润的成功率。

开胸术后同侧肩痛

• 高达42%-85%的患者在行胸部手术后会受到同侧肩痛的影响。即使TEA效果很好，肩部疼痛也可能会很严重。

• 膈神经起源于第三、第四和第五颈神经根，负责传递膈肌胸腔面神经冲动的神经，同时也负责胸膜、心包和膈肌腹膜面冲动的传递。

• ISP常被认为是膈神经冲动的结果，由术中切开胸廓、横断支气管和放置胸管引发的胸膜刺激造成。

• 在T5以上的节段放置硬膜外导管可以使ISP发生率下降。较高位的硬膜外置管可以提供足够的阻滞范围，以阻断膈神经的冲动传入。但会引起血压、肺功能下降。

• 横隔水平膈神经脂肪垫浸润、肌间沟臂丛神经阻滞（可能与膈神经受累有关）、锁骨上入路膈神经阻滞均可降低ISP的发生率。

• 半膈膈神经麻痹可导致肺活量、每秒用力呼气量和最大吸气流量下降。在那些对侧膈肌功能有障碍的患者中可能会引起呼吸窘迫。

• ISP的持续时间是变化的，使用长效药物可能对许多患者无益。

—      END—

编辑：牟雪

校对：Michel.米萱

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