慢性疼痛系列之四：与全膝关节置换术后慢性疼痛相关的术前危险因素

全膝关节置换术后 12 个月内，10% 至 34% 的患者出现慢性疼痛。慢性疼痛对功能、心理健康和生活质量有负面影响，并且会增加阿片类药物的消费和医疗保健成本。多种危险因素会导致TKA 后发生慢性疼痛，包括多个疼痛部位，低级别骨关节炎(OA)，既往膝关节手术 , 术前和围手术期疼痛强度较高和心理状态较差。目前，我们对 TKA 后从急性疼痛到慢性疼痛转变的基本过程知之甚少，风险因素的证据也很薄弱。改研究的旨在确定 TKA 后 12 个月内具有不同疼痛特征的患者亚组，并确定与这些亚组相关的术前人口统计学、临床、症状和心理特征，其研究结果发表在European Journal of Pain杂志上。

目的：这项纵向研究使用以人为中心的方法来确定 TKA 后具有不同慢性疼痛特征的患者亚组，并确定与这些特征相关的术前特征。

方法：纳入标准：年龄 > 18 岁，能够阅读、书写和理解挪威语，计划进行初级 TKA 且未诊断为痴呆症。符合纳入标准的患者在入院当天由护士接洽，受邀参加并提供书面知情同意书。然后，患者完成了使用 0 到 10 数字评分量表 (NRS)以及人口统计学、临床、症状和心理特征评估平均和最严重疼痛的登记问卷。审查病历以获取术前和围手术期信息。患者在术后第 4 天以及术后 6 周、3 个月和 12 个月对他们的平均和最严重术后疼痛进行评分。患者完成邮寄的问卷调查，并用密封的预付信封寄回。

所有患者麻醉、手术和术后疼痛管理的程序是标准化的。所有患者都接受了相同的后交叉固位固定模块轴承植入物，使用混合固定。所有外科医生使用相同的手术技术。使用止血带并通过内侧髌旁入路进入关节。在所有情况下均采用机械对准技术。胫骨平台使用 PALACOS ® R + G骨水泥（Heraeus, Hanau, Germany）固定。股骨假体是在没有使用骨水泥的情况下植入的。

椎管内麻醉复合镇静是首选的麻醉方法。硬膜外镇痛 (EDA) 连续输注布比卡因 1 毫克/毫升 (mg/ml)、肾上腺素 2 微克(µg)/ml 和芬太尼 2 µg/ml (5-12 毫升/小时) 是术后疼痛的首选管理。如果患者存在椎管内阻滞的禁忌症，则接受全静脉麻醉和连续股神经阻滞 (CFNB)，布比卡因 2.5 mg/ml，4-10 ml/hr，用于术后疼痛管理。在大多数情况下，硬膜外导管和股骨导管在 术后第2天上被移除。除非有禁忌症，否则每 6 小时口服 1 g 对乙酰氨基酚，每 12 小时给予塞来昔布 200 mg 和控释羟考酮 5-20 mg。速释羟考酮 5 mg 片剂或静脉注射酮贝米酮 2.5-5 mg 可用作救援药物。如果疼痛控制不令人满意，可短期静脉输注低剂量氯胺酮1.5 µg/kg/min。出院时开出的止痛药通常包括对乙酰氨基酚和曲马多。

所有患者都在手术膝上完全负重，并每天接受物理治疗（PT），术后第一天开始进行膝关节的行走、屈曲和伸展。大多数患者在术后第四天时直接出院回家，并在手术后继续每周接受 PT 治疗长达 4 个月。

 疼痛强度的测量：简要疼痛量表 (BPI) 用于测量疼痛强度、疼痛对功能的影响和疼痛部位的数量。BPI 包括使用 0 到 10 NRS 评估疼痛强度的四个项目（即现在的疼痛、最小、平均、最差）、评估疼痛对功能的干扰的七个项目、评估疼痛缓解的一个项目和评估评估的身体地图疼痛部位。在该分析中，根据临床试验中评估疼痛的 IMMPACT 建议，在 GMM 中使用平均和最严重疼痛强度的评级，该建议建议使用平均和最严重疼痛来描述疼痛严重程度。

疲劳严重程度评估：Lee 疲劳量表 (LFS) 用于评估疲劳严重程度。每个项目的评级为 0 到 10 NRS。总分计算为五个项目的平均值，得分越高表示疲劳程度越高。LFS 具有令人满意的效度和信度。

情绪状态评估：医院焦虑和抑郁量表用于评估抑郁和焦虑。该量表由七个抑郁项目和七个焦虑项目组成。每个分量表的分数范围为 0 到 21，分数越高表示抑郁和焦虑水平越高。

结果

在被邀请参加的 245 名患者中，33 人拒绝接受手术，6 人取消了手术。在同意参加并参加研究的 206 名患者中，两名患者因术后定向障碍而被排除在外，另一名患者因同一膝关节翻修手术而被排除在外。一名患者死于术后并发症，共有 202 名患者用于本次分析。

与较低疼痛程度的患者相比，较高疼痛程度的患者有更多的合并症、更高的疼痛评分，以及更高的术前疼痛评分疼痛干扰功能（Cohen's d =  .75）。此外，疼痛等级较高的患者在手术前更频繁地使用阿片类药物，接受硬膜外镇痛药的天数更少，CFNB 天数更多，需要氯胺酮的天数更多。最后，疼痛程度较高的患者术前疲劳程度和干扰得分更高，抑郁程度更高（Cohen's d = .47) 和焦虑 (Cohen's d =  .42) 得分，以及更高的术前 BIPQ 得分（Cohen's d  = .38）、个人控制（Cohen's d  = .41）、疾病担忧（Cohen's d  = .46）和情绪反应。

结论：

十二个因素与平均疼痛和最差较高疼痛程度有关。这些因素是：术前平均疼痛和最严重的疼痛以，术前使用阿片类药物，使用 CFNB 的天数，使用氯胺酮的天数，术前疲劳严重程度，以及更严重疾病认知的术前评分（即后果、身份、疾病关注、情绪反应）。