麻醉视角丨王强教授:术后并发症与围术期的肺保护性通气策略

2021
08/30

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术前诊断:梗阻性黄疸,胆总管结石?胆囊结石伴慢性胆囊炎。


本文由“围术期医学论坛”授权转载


讲者介绍


王强 教授

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部主任

病例资料



 

 


患者,男性,84岁,身高170 cm,体重68 kg,BMI 23.5。


主诉:发现“皮肤和巩膜黄染1周”


术前诊断:梗阻性黄疸,胆总管结石?胆囊结石伴慢性胆囊炎。


手术名称:剖腹探查术。


现病史:1周前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染,并呈进行性加重,伴小便黄染如浓茶。前往某院给予保肝、补液治疗,效果不佳,遂转入更高级别医院救治,入院后1天患者突发寒战、伴发热,体温最高达39 ℃,怀疑急性胆管炎,给予美罗培南抗感染,持续一周后黄疸进行性加重,拟行手术解除梗阻。


既往史:6年前在其他医院行经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)取石术。


术前检查


胸片:左下肺膨胀不良,左肺中等量胸腔积液,右肺炎症。


肺功:重度限制性通气功能障碍。


闭气实验:>30 s。


血气分析:动脉血氧分压( PaO 2 67.6 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)43.3 mmHg。


听诊:双肺呼吸音稍粗,左下肺呼吸音低。


ASA:Ⅲ级。


肝肾功能:碱性磷酸酶872 U/L,谷丙转氨酶261 U/L,谷草转氨酶326 U/L,直接胆红素1102 µmol/L,间接胆红素21.0 µmol/L,总胆红素131.2 µmol/L,白蛋白37.1 g/L,总蛋白63.1 g/L,尿素氮3.68 mmol/L。


血液培养:大肠埃希菌(+),厌氧菌(-)。


感染指标:C反应蛋白15.0 mg/L,降钙素原0.3 pg/ml。


常规检查:血常规、凝血功能、肾功能及电解质基本正常。


手术相关信息


手术名称:胆囊切除+肝门部胆管病变切除+胆总管探查+T管引流术。


麻醉诱导:给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 µg、依托咪酯12 mg、罗库溴铵60 mg。


呼吸管理:潮气量( V T )500 ml,F 12次/分,吸氧浓度(Fi O 2 )100%,吸气/呼气比值(I:E)=1:2,间断膨肺。


入量:1600 ml(乳酸林格液1000 ml,羟乙基淀粉13004电解质注射液500 ml,生理盐水100 ml)。


出量:650 ml(尿量600 ml,出血50 ml)。


手术结束,患者带气管插管入PACU,由于无法拔管转入ICU治疗,给予呼吸机支持,进行抗炎、平喘、促排痰等治疗。术后第3天拔除气管导管,术后第4天痰培养可见肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌,术后第7天转回原病房,继续抗感染、雾化、促排痰治疗。最后,经过治疗患者顺利出院。


术后肺部并发症(PPCs)


PPCs是指患者术后发生的各种呼吸系统并发症,主要包括呼吸衰竭、可疑肺部感染、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎等,其中呼吸衰竭是最严重的PPCs。根据美国医师学会一项系统评估显示,约60%关于PPCs的研究都使用肺炎和呼吸衰竭定义PPCs。

PPCs发病率为11%~33%,几乎所有的机械通气患者都会出现肺部炎症。肺不张患病率高达90%,大型非心胸手术术后肺部并发症发生率为2%~39%,胸外科手术PPCs发病率在14%~59%,术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)很少见,但其围手术期病死率增加了近50倍。


术后肺部并发症病理生理与风险评估


PPCs的风险因素: 通气相关肺损伤、麻醉药、液体量与输血、肺炎/误吸、高氧合、创伤肺/肺不张、手术因素、体位。

PPCs的发生机制看上去非常复杂,实际上,影响PPCs发生的因素主要有以下4种:①生物伤;②萎陷伤;③气压伤;④容积伤。其中,生物伤对肺脏来说尤为重要,因为肺脏是唯一接受全部心排血量的器官,易受到原位炎症介质以及循环中全身各组织炎症细胞和介质的损伤;肺泡巨噬细胞释放炎症介质的同时,产生大量局部趋化因子,引起中性粒细胞在肺内聚集;肺脏有丰富的毛细血管网,血管内皮细胞在局部炎症反应中起到积极作用。所以肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官,其受损时间早、程度重、发生快。


术前风险评估应当通过专门的PPCs风险评估表识别出风险较高的患者,目前存在多种预测PPCs的评分工具,但难以用于临床或缺乏验证。ARISCAT评分则是目前临床上应用最多的一项评分,主要是基于以下几项重要风险因素进行:年龄>50岁、BMI>40 kg/m 2 、ASA分级>Ⅱ/阻塞性睡眠呼吸暂停、术前贫血、术前低氧血症/紧急或急诊手术、通气时间>2 h/手术中的因素(如血流动力学不稳,低氧和血红蛋白等)。


术后肺部并发症与围术期肺保护策略


肺保护性通气策略是指在机械通气改善低氧血症的同时,尽可能避免机械通气导致的肺损伤和对循环功能的抑制,并可能最终降低急性呼吸窘迫综合征等危重患者病死率的通气策略,最早来源于呼吸与危重症医学。

1998年发表在新英格兰杂志的一项研究表明,保护性通气策略可以改变ARDS患者的预后,而术中保护性通气策略可以从低VT(4~8 ml/kg预测体重)、呼气末正压(PEEP)5~12 cmH 2 O、使用肺复张、降低FiO 2 、允许性高碳酸血症5个方面进行设置。2014年,发表在新英格兰杂志的又一项研究表明,保护性肺通气策略,可以减少机械通气肺损伤(VILI),从而减少PPCs。

2019年,BJA就“肺保护性通气策略”发表了一篇专家共识,通过改良的Delphi方法进行计划讨论,围绕围手术期保护性肺通气策略给出具体建议。

在麻醉诱导期间,共识建议患者应采用头高位或倾斜位,特别是肥胖患者更应如此,因为头高位可使其保持更长时间的无呼吸氧合时间,而且保持 30°头 高位或反Trendelenburg体位可以降低功能残气量(FRC)的减少。

除此之外,无创正压通气(NIPPV)和持续气道正压通气(CPAP)是非常有效的辅助通气手段,头高位结合NIPPV或CPAP可进一步降低麻醉诱导导致的功能残气量下降,并增加PaO 2 和无呼吸氧合时间。因此,在诱导中可以应用NIPPV或CPAP或鼻咽通气道来解除气道梗阻。

诱导后,机械通气的呼吸参数的设置极为重要。因此,机械通气呼吸参数的优化可以主要从以下5个方面进行。

1.V T V T 通气(6~8 ml/kg,预计体重)是肺保护通气策略的基石,且已得到多项研究证实,但仅使用小V T 通气(不施加足够的PEEP)可能增加肺不张的风险。因此,单独的小V T 反而有害,需要与PEEP构成组合拳才能发挥作用。

2.PEEP:多项大规模RCTs表明,小V T 通气和适当PEEP(6~10 cmH 2 O)可预防 PPCs。但是,一项全麻开腹手术的肺保护性通气研究发现,PEEP设置水平(2或12 cmH 2 O)对PPCs并无影响。所以,最佳的PEEP水平仍存争议,而个体化PEEP设置可能有益。因此共识并不推荐零呼气末正压(ZEEP),而是推荐患者应至少给予5 cmH 2 O PEEP,随后进行个体化调整。

3.吸呼比(I/E)应个体化设置和优化。通常延长吸呼比设置为1:2,但延长吸呼比至1:1被证明可提供“时间应力平衡”,有助于降低气道峰压。鉴于缺乏明确的证据,共识对吸呼比设置未予以明确建议,只建议根据患者氧合、肺顺应性和△P水平,予以个体化设置和优化。

4.术中FiO 2 ≤0.4并维持正常血氧水平(或SpO 2 94%)。机械通气中增加FiO 2 可以预防或纠正低氧血症,但可能会导致高氧血症。高氧血症可能增加氧化应激水平,使末梢和冠脉血管收缩,降低心排出量,增加吸收性肺不张面积。虽然术中高氧血症与临床相关结局的关系仍不明确,但是一旦成功建立气道,设置FiO 2 <0.4并维持正常血氧水平(或SpO 2 ≥94%),避免不必要的高吸入氧浓度。

5.比较容量控制模式(VCV)和压力控制模式(PCV)两种机械通气模式在降低PPCs发生率的研究。VCV的特点是维持较低的平台压峰值,较高潮气量和较低的死腔通气量。PCV的特点是可降低吸气峰压并改善动脉血气。鉴于相关研究的异质性,针对通气模式不予以推荐意见。


保护性肺通气的呼吸参数设置


在共识中对苏醒期有以下三方面建议:①拔管前患者体位应头部太高≥30°,避免ZEEP。②在操作过程中,避免拔管前即刻气管导管内吸引的常规做法,以免降低肺活量;避免拔管抵抗和呛;避免拔管后上呼吸道梗阻;避免将呼吸机调至自主通气模式,期望通过增加CO2来刺激患者自主通气。③FiO2>0.8可显著增加肺不张的形成,应保持FiO2≤0.4,SpO2<94%的患者可额外予以氧气。


未来关于PPCs与围术期的肺保护性通气策略的研究方向有以下几点:①未提及的其他因素也可能会导致PPCs发生,如:神经肌肉阻滞剂未完全拮抗、术后阿片类药物的使用、手术炎症抑制等等;②继续评估PEEP和ARMs在手术患者中的作用(超声和电阻抗断层扫描);③特殊情况发生时肺不张的高质量数据,以及可能促进肺复张的方式;④研究FiO2在PPCs发生发展中的作用。


小结


综上所述,个体化肺保护策略可以降低PPCs。术前要对患者进行评估,将患者分为低、中、高三级,对于中、高级患者,需要优化并发心肺疾病状态,纠正贫血、低蛋白血症,戒烟、进行呼吸功能锻炼;术中要避免中长效麻醉药物残余效应,尽可能缩短手术时间,采用保护性肺通气策略(小 V T +PEEP+肺复张手法,尽量避免纯氧);术后要优化镇痛,促进早期膈肌运动,给予雾化、促排痰、抗感染等措施预防术后肺炎,保持口腔卫生。总之,需要警惕高危患者,做好充分的术前评估和准备以及完善的围术期肺保护策略。


编辑:仇俊鑫

编校:刘家甫


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编辑:牟雪

校对:Michel.米萱

米勒之声编辑部
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关键词:
PEEP,围术期,并发症,保护性,炎症,机械,肺部

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