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去氧肾上腺素对预防剖宫产椎管内麻醉后低血压的局部脑氧饱和度影响的前瞻性观察研究

2021

08/29

古麻今醉

A-

A+

剖宫产时椎管内麻醉后低血压的发生率高达70~80%，导致脑血流灌注不足，从而引起产妇头晕、晕厥、恶心和呕吐等症状。

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

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剖宫产时椎管内麻醉后低血压的发生率高达70~80%，导致脑血流灌注不足，从而引起产妇头晕、晕厥、恶心和呕吐等症状。

近红外光谱分析是一种无创性技术，可利用电磁光谱的近红外部分（800-2500 nm），直接检测人体大脑额叶微血管中的氧饱和度。具有简便，可床边操作，且不受其它测量仪器的干扰等优点。

已有研究证实，通过近红外光谱分析，椎管内麻醉后低血压可降低产妇剖宫产时的脑氧饱和度。当使用麻黄碱升压时，脑氧饱和度（ScO2）可恢复至基线水平。目前常规是在行剖宫产时使用去氧肾上腺素，以预防产妇接受椎管内麻醉后出现的低血压。然而有关去氧肾上腺素对于脑氧饱和度的作用的研究甚少。一项随机对照研究比较了预防性输注去氧肾上腺素或麻黄碱的24位产妇在椎管内麻醉60分钟后，大脑额叶的脑氧饱和度的下降程度。结果显示两种药物在维持血压上没有明显差异，但使用麻黄碱组产妇的平均ScO2未出现明显变化，而去氧肾上腺素组产妇的平均ScO2则下降了8.6 ± 2.8%。

因此，我们进行了一项初步的前瞻性观察研究，检测预防性使用去氧肾上腺素的剖宫产产妇在术中、术后的额叶ScO2的变化。在我院前期的研究基础上，该研究的主要结果是检测椎管内麻醉5分钟后的平均脑氧饱和度。次要结果是检测：1）基础ScO2分别与椎管内麻醉后1分钟、5分钟，切皮时，婴儿娩出时，输注催产素1分钟后，手术结束以及术后1小时在复苏室时的变化；2）各检测点上产妇的ScO2低于引起脑灌注不足的ScO2理论阈值的程度；3）术中收缩压的变化与基础血压的比较；4）收缩压与额叶ScO2的相关性。

研究背景

剖宫产椎管内麻醉后低血压可导致产妇局部的脑氧饱和度（ScO2）降低。在本研究中，研究者使用近红外光谱测量技术，分析剖宫产产妇在接受椎管内麻醉时，预防性使用去氧肾上腺素后其ScO2的变化。

研究方法

该研究的入组标准为18岁以上且ASA评分≤2分，并排除子痫前期、慢性高血压，语言不通和对去氧肾上腺素过敏的产妇。同时，由外科医生评估术中可能有明显出血，或需要输血、麦角新碱治疗的产妇也排除在外。术前2.5小时，产妇在病房内经18G静脉针，2小时内滴注乳酸林格氏液500 mL。术前30分钟再次输注枸橼酸钠溶液30 mL和乳酸林格氏液500 mL。入手术室后，产妇行仰卧左倾30°体位，予以正常监护，包括无创血压、脉搏血氧仪和心电监测。基础血压于产妇入手术室后，于仰卧左倾30°体位时测得。术中每隔1分钟监测一次血压，直至手术结束。同时，根据产品说明书，研究者将近红外光谱传感器置于产妇左右前额两侧，紧靠发际线下方，从而检测其额脑的血氧饱和度。产妇常规不吸氧。研究时产妇接受坐位的椎管内麻醉，研究人员使用26G针在产妇L3-L4或L4-L5间隙穿刺后注入布比卡因12mg，芬太尼20ug，和硫酸吗啡0.1mg。随后产妇取平卧，子宫左倾30°体位。椎管内麻醉药物注射结束后，立即以50 mg/min的初始速率输注去氧肾上腺素，其剂量的标准方案：若产妇收缩压较基线下降20%或低于90mmHg，或出现头晕、头晕、恶心或呕吐等症状，则去氧肾上腺素的初始剂量增加20%；若收缩压比基线增加超过20%，则去氧肾上腺素的初始剂量减少20%。术中持续输注去氧肾上腺素，分娩后也不减量，这是由于此时进行子宫缝合，产妇会出现恶心和呕吐等症状。去氧肾上腺素的输注直至皮肤缝合结束。椎管内麻醉后，用针刺试验检测产妇的阻滞平面到达T4水平时，则开始手术。在婴儿分娩后，立即予以产妇200 mL/h的速度输注催产素20 IU （林格乳酸钠1L），而不给予其他的子宫收缩剂。所有产妇分娩后均给予地塞米松4mg 和昂丹司琼4mg 。手术结束产妇至复苏室后，将催产素浓度改为10 IU（林格乳酸钠1L），仍以200 mL/h的速度输注。同时，所以产妇均给予曲马多100 mg，胃复安10 mg，对乙酰氨基酚1000 mg 静脉注射，双氯芬酸75 mg肌肉注射。研究者分别监测产妇在术前、仰卧位左倾30°时、椎管内麻醉后第1和5分钟、切皮时，婴儿娩出时，输注催产素1分钟后，手术结束以及术后1小时的ScO2（左右两侧脑氧饱和度无明显差异，因此使用其平均值作为平均ScO2）。引起脑灌注不足的理论ScO2阈值定义为左脑或右脑额叶ScO2绝对值低于基线50%或下降程度为基线的20%以上。同时记录各个时间点产妇的血压值，和去氧肾上腺素的用量。该研究的主要结果是椎管内麻醉5分钟后由近红外光谱测得的平均额叶ScO2的变化。次要结果是：1）其余各检测点产妇平均额叶ScO2的变化；2）各检测点额叶ScO2低于脑灌注阈值的程度；3）术中全程血压与基础血压的比较；4）血压与平均额叶ScO2的相关性。数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，使用Wilcoxon符号秩检验，多重比较采用Bonferroni校正。

研究结果

图1 入组病人流程图，NIRS：近红外光谱

表1 产妇和新生儿的统计数据

包括手术时长，去氧肾上腺素的使用剂量，在复苏室的停留时间。

表2 各测量点的平均脑氧饱和度。BL：基线；SI：切皮时；BD：婴儿娩出时；OX：催产素输注时；SE：手术结束时；PACU：复苏室内

表2 各测量点的脑灌注不足阈值

脑灌注不足阈值=脑氧饱和度绝对值下降<50%或较基线下降超过20%。数据以个数（百分比）表示。各测量点：椎管内麻醉开始后1-min：椎管内麻醉开始后1分钟；5-min：椎管内麻醉后5分钟；BD：婴儿娩出时；OX：催产素输注时；SE：手术结束时；PACU1：手术结束后1小时

图3 各测量点的收缩压 BL：基线；SI：切皮时；BD：婴儿娩出时；OX：催产素输注时；SE：手术结束时；PACU：复苏室内

本研究纳入了59名产妇，其中3名被剔除（图1），实验结果为56名产妇的数据。产妇和新生儿的统计数据和研究中去氧肾上腺素的剂量见表1。测量期间，氧饱和度始终在96-98%之间。主要结果：椎管内麻醉后5分钟，产妇的平均额叶Sco2较基线显著下降，从61.5%（54-66.3）降至55% （48-60.8）（P <0.005）。

图2为次要结果：与基线相比，椎管内后5分钟后，所有测量的平均额叶Sco2均显著下降。在手术结束后停止去氧肾上腺素输注，平均额叶Sco2较基线水平无显著增加，但在术后1小时复苏室中，产妇的平均额叶Sco2较基线水平再次出现下降。

相较于脑灌注不足的理论阈值，研究期间有34例（64.2%）产妇至少出现一侧脑灌注不足（表2）。在椎管内麻醉后5分钟，有26例（49.1%）产妇出现脑灌注不足。在术后1小时的复苏室中，有17名（32.1%）产妇出现脑灌注不足。

各测量点的收缩压如图3所示。基线收缩压为121 （114.5-137）mmHg，术中全程产妇血压无显著下降。然而，在手术结束停止输注去氧肾上腺素后，产妇的收缩压出现显著下降（P <0.007），从121（114.5-137）mmHg降至106 （92-114.5）mmHg。术后1小时，血压仍显著低于基线：从121（114.5-137）mmHg下降至116 （109.5-124）mmHg（P <0.007）。

总体而言，产妇术中全程血压维持在基线血压20%范围内。ScO2的基线均值（范围）为61.5%（54.0-66.3%），随后在各个检测点均出现显著下降，其最大下降出现在椎管内麻醉后5分钟。34（64.2%）例产妇的ScO2值下降程度在基线20%内，或在绝对值50%以内。而产妇的收缩压和平均ScO2之间无明显相关性（P=0.6）。

研究结论

在这项前瞻性初步研究中，我们使用近红外光谱（NIRS）技术检测预防性输注去氧肾上腺素产妇的平均Sco2值。尽管术中血压变化维持在基础血压的20%以内，但产妇的平均ScO2在椎管内麻醉后均出现显著下降，直至手术结束停止输注去氧肾上腺素。随后在产后一小时，产妇的平均额叶ScO2出现再次下降。手术全程中，超过1/3产妇的平均Sco2值会低于脑灌注不足的阈值。

剖宫产产妇在接收椎管内麻醉后预防性输注去氧肾上腺素与ScO2下降呈一定的相关性，尤其在椎管内麻醉后5分钟，ScO2下降程度最为显著。目前，本研究仍需进一步实验来确定这一发现的重要临床意义。

点评

有研究显示利用红外光谱技术所检测的局部脑氧饱和度（ScO2）与术后神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白（一种神经特异性蛋白）有一定相关性，因此ScO2可作为反映脑缺血缺氧所致功能紊乱的一重要指标。在本研究中，研究者选取ScO2作为衡量产妇脑灌注不足的指标，有一定的科学依据。

尽管本研究结果显示术中产妇的血压下降与ScO2下降无明显相关性，但在其他研究中提及患者术中低血压可使其脑血流量降低而产生脑血流灌注不足，并导致术后神经损伤，其中包括围手术期脑卒中、术后认知障碍和术后谵妄等临床表现。因而本研究结果需进一步阐明剖宫产产妇在术中的血压变化与脑氧饱和度之间无明显相关的可能原因。

理论上，产妇在接受椎管内麻醉后，由于交感神经被阻滞，阻滞平面以下的血管扩张，从而引起回心血量减少、心输出量降低。而在胎儿娩出后，胎儿对产妇下腔静脉的压迫解除，子宫收缩，产妇的回心血量会出现明显增加。有文献指出，患者在麻醉时的脑氧饱和度与心输出量呈一定的相关性：脑血氧饱和度与心输出量与呈显著正相关。因而在本研究中，剖宫产产妇在术前和术中的心输出量的改变也是影响脑氧饱和度的重要因素，本研究中似乎未排除该因素的影响。同时，该文献还指出术中患者的脑血氧饱和度与与平均动脉压无明显相关性，该结果与本研究中的数据结果相契合。

钱佳红赵玉洁编译；徐子锋审校

参考文献

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