脊髓麻醉期间硬膜穿刺后头痛与穿刺针型号的关系

2021-08-27 17:18 古麻今醉

硬脊膜穿刺后头痛是脊髓麻醉最不理想的并发症之一。以前的成对meta分析要么以穿刺针进行分组比较，要么根据硬膜穿刺后头痛的合并发生率对单个针进行了排序。

硬脊膜穿刺后头痛是脊髓麻醉最不理想的并发症之一。以前的成对meta分析要么以穿刺针进行分组比较，要么根据硬膜穿刺后头痛的合并发生率对单个针进行了排序。这些分析表明，穿刺针型号和针尖设计都是风险因素，但未能提供单个针头的无偏倚比较。这个网络meta分析比较了不同规格和针尖设计的针在硬膜穿刺后头痛的发生中的关系。研究结果发表在2021年8月的Anaesthesia杂志。

方法

研究者在PubMed、Embase和Cochrane数据库中搜索了以硬膜穿刺后头痛（PDPH）或某种变体、脊髓麻醉或标题、摘要或关键词列表中的某种变体为特征的研究（截止2019年12月）。网络meta分析的主要结果指标是硬膜穿刺后头痛的发生率。次要结果指标是手术失败、背痛和非特异性头痛的发生情况。

以下数据随后被提取并制成表格：穿刺针规格和针尖设计；每组的参与者人数；各组的平均年龄、身高、体重和身体质量指数；各组男女比例；脊髓麻醉期间的参与者体位；穿刺入路（正中与旁正中）；使用或不使用引导针；需要脊髓麻醉的外科手术类型；每组中据报患有下列疾病的参与者人数：PDPH；非PDPH头痛；腰疼；或者脊髓麻醉失败。失败是根据综述文章的定义，在一定次数的尝试后无法定位鞘内空间和（或）需要转换为全身麻醉。

表1 纳入meta分析的研究项目细节。穿刺针: （A）traucan; （E）ldor; （GM）ertie-Marx; （P）encan; （Po）lymedic; （Q）uincke; （S）protte; （W）hitacre. 手术类型: （OB）stetric; （Non）-Obstetric; （M）ixed. 如果条目留空，则相应的稿件中没有明确的数据。

结果

总的来说，研究者在61项随机对照试验中比较了11种不同的针头，总共包括14961例参与者。使用26G非创伤穿刺针时，硬膜穿刺后头痛和手术失败的概率最低。尽管增加了操作失败的风险，但29G切割穿刺针比3种非创伤穿刺针更有可能出现硬膜穿刺后头痛的最低几率。PDPH发生概率排序为：26G非创伤穿刺针> 27G非创伤穿刺针> 29G切割穿刺针> 24G非创伤穿刺针> 22G非创伤穿刺针> 25G非创伤穿刺针> 23G切割穿刺针> 22G切割穿刺针> 25G切割穿刺针> 27G切割穿刺针= 26G切割穿刺针为硬膜穿刺后头痛；操作成功概率排序：26G无损伤> 25G切割穿刺针> 22G切割穿刺针> 24G无损伤> 22G无损伤> 25G无损伤> 26G切割穿刺针> 29G切割穿刺针> 27G无损伤= 27G切割穿刺针。手术人群类型（产科/非产科）和参与者操作体位（坐位/侧位）的meta回归没有改变这些等级顺序。

图1 （a）硬膜穿刺后头痛的网络图（PDPH）；（b）脊髓麻醉失败；背痛；非PDPH头痛。节点和边缘的大小分别描述了与针和对比相关的患者和研究的相对数量。

图2 硬膜穿刺后头痛（PDPH）兰克图。每种针头类型的概率从0到1不等，属于等级1（最佳）到11（最差）。条形中的彩色部分表示治疗属于所示颜色给定等级的概率。军衔越低，越好针，不太可能引起PDPH。

结论

该分析提供了单个针头的无偏倚比较，在选择最佳穿刺针时不支持使用简单的规则。26G非创伤穿刺针最有可能实现成功插入，同时避免硬脑膜穿刺后的头痛，但是，在此款穿刺针应各种原因无法使用的情况下，研究者所列出的穿刺针排序可以帮助临床医师从可用选项中选择最佳选项。

麻海新知的述评

本研究的网络meta分析对用于脊髓麻醉的各种针的PDPH和技术并发症的概率进行了全面评估。分析表明，26G无创脊髓麻醉穿刺针为降低PDPH发生率提供了最佳折衷方案，而不会显著增加技术并发症的风险。当这种针无法获取和使用时，本研究对其他常见的选择提供了有价值的排序信息，以帮助临床医师选择他们可用的下一个最佳选择。

脊髓麻醉领域的规范文献强调了针尖设计和规格大小在PDPH因果关系中的作用。据称，非创伤穿刺针头产生的PDPH病发病率较低，小口径针头不太可能引起PDPH病，但更可能导致难以插入进而穿刺失败。因此，传统上，当寻找“理想”的穿刺针时，临床医师选择非创伤穿刺针的针是有意义的，其规格在插入的容易性和PDPH风险之间达到了完美的平衡。然而，这些简单的规则是基于对复杂证据网络评估。

与先前的一些meta分析结果一致，本研究的发现表明，非创伤穿刺针通常比切割穿刺针更不容易引起PDPH。然而，本研究的分析表明，一款切割穿刺针在这方面是例外的。就PDPH相关发病率而言，29G切割穿刺针优于三种非创伤穿刺针（24A、22A和25A）。原因可能是针的尺寸存在一个阈值，超过这个阈值，针尖设计对PDPH影响不大。其中两项meta分析还试图评估针头大小和PDPH发病率之间的关系。阿雷巴洛-罗德里格斯等发现，当对创伤性和非创伤性针头分别进行分析时，“大”和“小”口径针头之间的PDPH发生率没有显著差异。

网络meta分析通过汇集相关的效果测量数据来保持特定随机比较研究的强度，从而避免了这些问题，提供了特定治疗方案的无偏差预计值（当已经比较了许多方案时）。因此，本研究的分析不支持非创伤穿刺针或切割型穿刺针的针口径和PDPH发生率之间的线性相关性。传统理论背景指出，较小的针头会在硬脊膜上产生较小的裂口，从而导致脑脊液漏的速度较慢，自发愈合的可能性较大。虽然这看起来很符合常识，但也有可能因为针头较小而增加了多次未被识别的硬脑膜穿刺的机会，这是由于脑脊液流动较慢以及管腔的机械堵塞倾向性。虽然不支持线性相关性，但本研究的概率排名表明，最小口径的针头（29C、27A和27C）最有可能导致穿刺失败。似乎有可能的是，对于PDPH来说，存在一个口径阈值，超过该阈值，增加针的直径对插入的容易程度几乎没有影响。可能还有其他竞争因素（超出本研究的考虑范围）也导致无法将简单的线性“规则”应用于最佳针头的选择。

本研究的网络元分析提供了一种有效的、数据驱动的方法来为特定结果选择最佳针，从而选择具有最佳特征平衡的针。本研究结果指出，26G无创脊柱针是最有可能成功穿刺并同时避免PDPH的穿刺针。当这种针无法获取或使用时，本研究的分析建议采用等级顺序，以帮助临床医师在可用选项中选择最佳选项。

（编译武兴洋；述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献： B Maranhao, M Liu, A Palanisamy, D T Monks, P M Singh. The association between post-dural puncture headache and needle type during spinal anaesthesia: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021 Aug ;76 （ 8 ） :1098-1110. doi: 10.1111/anae.15320.