关于医疗费用报销与支付方式改革三个问题的认识

2021
08/27

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蔡海清
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正确理解并准确把握医疗费用报销与支付中的基本问题,有助于准确把握医保支付方式改革的发展方向,从而推进医保制度高质量、可持续发展。

参保人员医疗费用报销以及医保经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用支付是医保经办管理过程中最核心的环节,在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长等方面发挥着十分重要的基础性作用。因此,正确理解并准确把握医疗费用报销与支付中的基本问题,有助于准确把握医保支付方式改革的发展方向,从而推进医保制度高质量、可持续发展。

一、关于住院医疗费用报销比例的计算问题

参保人员因病住院所发生的医疗费用,按照现行的费用报销政策规定,政策范围内、起付线以上、封顶线以下的医疗费用分医院等级、按一定比例予以报销。对于使用基本医疗保险药品目录外药品、或者政策规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目所发生的费用由个人自费承担;对于使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、或者政策规定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。

由此可知,参保人员住院医疗费用是按照所接受的医疗服务项目来进行核定的。在核算由医保统筹基金报销的具体数额时,首先从医疗总费用中扣除自费费用,再扣除因参保人员使用乙类药品或乙类医疗项目需个人先行支付的自付费用,然后核定起付线以上、封顶线以下的费用并按规定的比例计算报销金额。具体的计算公式如下:

参保人员实际报销费用=Min((总费用-自费费用-个人先行自付费用-起付线)×报销比例,封顶线)

参保人员的实际报销比例好理解,用公式表示:参保人员实际报销比例=参保人员医保报销金额/住院医疗总费用×100%

在许多医保政策文件中经常会出现“政策范围内报销比例”这一概念,在实际经办中我们发现,许多参保人对此还不是特别了解,因而有必要进行专门解释。简单来说,所谓政策范围内医疗费用的报销比例是指扣除参保人员自费费用后的医疗费用的报销比例。可用如下公式表示:政策范围内报销比例=参保人员医保报销金额/(总费用-自费费用)×100%

需要说明的是,上述政策范围内报销比例只是按照参保人员所接受的医疗服务项目的计费标准计算出来的报销比例,而不是医保经办机构与医疗机构根据签订的医保协议所确定的支付方式进行支付后的实际报销比例。比如:一个参保人住院期间按照所接受的医疗服务项目计费标准核定的政策范围内费用为10000元,按政策规定的报销比例计算后,个人自付费用(包括起付线以下费用、个人先行自付费用、个人共付比例的部分等)2000元,对参保者个人来说,政策范围内的报销比例达到80%。而按照医保协议确定的支付方式(按病种、按床日、DRGs、DIP等)进行支付后,由医保统筹基金支付给医疗机构的这笔费用有可能就不是8000元,而是少于或大于这个金额,也就是说实际支付医疗机构的费用(包括医保统筹基金支付和参保人员个人自付)并不是10000元,而是少于或大于10000元,参保人员据此计算的报销比例也就不再是80%,而是低于或者高于80%。

二、关于医保基金支付方式的本质问题

医保基金支付方式本质上是对定点医药机构所进行的一种医保基金分配方式。站在定点医药机构的角度来说,为争取自身利益最大化,理性的选择必然是:针对不同的支付方式,相应调整医药服务行为,以尽量争取获得更多份额的医保基金。由此可见,医保基金支付方式也是引导医疗资源配置的一种方式。因此,医保部门完全没必要排斥医药机构的博弈行为,正是因为有了这种博弈,医保部门才有压力和动力持续深化医保基金支付制度改革,并通过持续改革,不断完善医保基金支付方式,充分调动医药机构响应医保支付制度改革的积极性和主动性,从而助推医药服务体制改革,为老百姓提供价格合理、方便可及、保证质量的医药服务。

站在运行层面上来看,医保支付方式更像是一个工具,在实践过程中,需要基于各地不同的现实背景,在不同的阶段,根据不同的实际,针对不同的矛盾,做出不同的选择,不断改革、完善、发展和成熟。撇开现实,没有哪种支付方式能说是最好的。所以说,只要合适,就是好的!因此,在医保支付制度改革过程中,医保部门需要根据医保制度的建立和运行情况,针对要解决的主要问题,选择最合适的支付方式。

三、关于医保基金支付制度改革的目标问题

医保部门不断深化医保基金支付制度改革的目标,始终是:在医保基金收入硬约束条件下,努力实现医疗服务购买的价值最优化和最大化,从而最大限度保障参保群众的医疗服务权益。

为保证医保基金的收支平衡和医保制度的可持续发展,一个必需坚守的基本原则就是医保基金的“以收定支”,因此无论采用什么样的支付方式,都必须以医保基金总额预算和总额控制作为基础和前提,这是硬约束。而在此约束条件下,充分发挥医保基金的战略性购买作用,不断提高医保基金使用效率,保障广大人民群众能够获得性价比高、公平普惠可及的基本医疗服务,实现价值医疗,则体现了医保部门的治理能力和服务水平。除了不断改革完善医保支付方式外,相应的配套举措主要包括:一是持续实施药品和医用耗材带量采购,不断挤压药品和医用耗材的价格水份,降低药品和医用耗材的使用成本。二是持续打击欺诈骗保行为,有效遏制医保基金的“跑冒滴漏”和不当流失。三是调整优化医疗服务价格,加强医疗服务行为监管,规范医疗服务提供,保证医疗服务质量,不断提高医保基金购买医药服务的质量和效率

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关键词:
报销,改革,支付,医保,政策,药品

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