DIP付费落地如何见效?听大咖许速分享广东先行经验

2021
08/27

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向大家深入浅出地介绍了DIP分值付费的起源,以及广东等地的先行模式。


目前,全国71个城市启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点,即DIP付费试点,已全部完成预分组工作。作为全国先行试点城市,广州从2018年起不断探索,逐步形成了适合本地实际并可复制借鉴的DIP支付方式。

先行区医保DIP改革走过了怎样的路?如何在医院落地实施?医疗机构内部又该发动一场怎样的强管理改革?国家医保局DIP试点专家库专家、上海市决策咨询委员会委员许速主任分享了《DIP分值付费下先行地区实践经验》,介绍广东等地的先行模式

近年来,许速教授带领团队致力于研究基于大数据的病种分值付费(DIP)模式,由他首创的基于医疗健康大数据的病种指数体系,先后应用于上海公立医院绩效评价和广州医保按病种分值付费方式改革,研究成果得到了国家相关部门的认可并在行业内进一步推广。


先行区实践探索经验

1.实施步骤

(1)形成基于DIP的医保支付组织架构:医保局/医保中心成立按病种分值付费实施领导小组,定点机构事务部统筹协调,综合信息部负责系统建设,费用审核结算部制定审核结算工作标准、组织年度清算等,基金财务部费用拨付,分中心开展日常审核结算和年度清算,对定点医疗机构业务指引,并实施监督管理。基于DIP支付方法论体系在医保局总体治理体系中做相应职能上的调整。


(2)基于DIP的医保支付工作流程:业务准备——数据准备——病种确定——系统建设——培训——协商机制;

数据一定是要准备好,基于国家库撞库形成地方的标准,通过数据把历史的基线、改革前的基线确定,基于基线对于改革后的问题进行判断、评价,通过数据确定病种确定分值,形成系统的建设,业务的流程也会有一些变化,原来是受理、审核、拨付,现在是受理、直接拨付,审核放在后续。

 (3)拟定病种及分值:包括病种入组情况分析、核心病种与综合病种,完善核心病组出入规则等。

 从广州的实施数据来说,核心与综合病种入组率为95.1%,全市334家医疗机构入组率为100%的超过3/4,各个医院的入组率都很高,实际情况已经超过组别的常态规律,特别是一些烧伤、住院时间长的病人。随着技术的发展,对于每一个核心病组每一年的使用情况,核心病组与技术病组会有一些转移,只要是技术运用超过了15例就进入核心病组,低于15例就返到综合,另外还有一些基于原来组别和现有组别要进行完善或调整的部分。随着技术的发展,诊断越来越精确、分组越来越细,因此要形成能够与时俱进的支付方式以及分组方法、赋值方法,否则,我们的支付会滞后于临床发展。 


 (4)信息系统建设:医院关注的是原有数据交换通道上新增病案首页上传及相关信息接收,医保关注的则是新增病种支付的外挂系统,新增支付规则与监管机制。最快方式完成系统的部署、联调,最大限度保障既往投资成果,减少实施时的推广阻力与技术难度。另外关于如何建立协商机制、信息反馈机制等问题,也都可以通过大数据实现。 


 2.审核结算 审核结算总流程:月度申报——月度结算、审核——年度清算

基于大数据以及工具对于数据的审核,可以是按月来结算,结算的时间越短越有利于医院的行为调整,所以我们根据每个月的结算、根据每个医院对于实施过程的评价,可以比较好的来纠正医院的一些行为规范,同时可以纠正医保中心在过程中的一些错误,按照这种方式最好是月度结算,最起码也不要超过季度结算,年底我们再清算。


 



按照这个情况医保各地可以有一些结合自身的创造,包括周转金拨付、预防制度等,广州的话90%左右预防金已经预付了,10%左右的资金在最后作为清算用,根据大数据结合当地的实际情况,去充分发挥各地的聪明才智。 基于DIP支付以后有了这个精细化的管理工具,从医保来说我们应该是更好的服务与支持医院的改革和发展,那医院也必须是要形成跟DIP同向的管理机制,通过这种方式医保跟医院形成同向协调的发展机制。


 3.实施成效 

2018年1月,医保DIP开始在广州推行。推行当年,医保结余11亿,医疗机构仍获红利。2018年医保参保人数相比于2017年增加86万人,医保住院人数新增6.29万人,需求增长,医疗费用得到有效控制,费用结构得到了进一步优化,资源的利用效率得到了明显提升。

在总额控制符合预期的前提下,141家医疗机构(占比42.22%)获得了结余奖励,建立医保资源与医院发展之间的平衡机制,调动医疗机构合理控制费用的积极性,增进医保基金利用效率。 DIP支付以后公立医院从收入中心转向成本中心,控制不合理的成本,使医院获得更多的利益,提高医院的资金的含金量。DIP的支付建立了一个标准,基于标准体系和跟医院的协商机制,通过标准体系来形成公立医院自主的控费。


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关键词:
DIP,经验,付费,分值,结算,审核

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