我科首次完成术前未确诊的嗜铬细胞瘤手术的麻醉

2021
08/27

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米勒之声
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我们和手术医生及患者家属充分沟通协商,说明风险。术中严密监测生命体征,给予较深的麻醉深度以避免疼痛刺激导致血压剧烈升高,保持较深的肌松以利于深部组织的暴露。为确保循环稳定,各种血管活性药物的应用剂量也大大超越了我们平时的认知。

本文由“泰兴二院麻醉”授权转载

87日中午,我们麻醉科完成我院首例术前未明确诊断的嗜铬细胞瘤手术的麻醉。

患者女性,60岁,CT平扫+增强报告为为腹膜后囊实性肿块,考虑神经源性肿瘤可能,与肾上腺无联系,但患者有高血压、糖尿病和脑梗病史,消瘦,高代谢体质。麻醉科朱晓军主任和尉迟海琴副主任医师、朱海蓉副主任结合病情分析,考虑患者肿瘤性质极有可能是具有儿茶酚胺分泌功能的肿瘤如嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。因为该病比较少见,所以我院尚无术前定性诊断的检验项目。

我们和手术医生及患者家属充分沟通协商,说明风险。经充分准备,于麻醉前放置中心静脉导管确保血容量补充和血管活性药物应用,有创动脉测压以便即时反映血压数据。术中严密监测生命体征,给予较深的麻醉深度以避免疼痛刺激导致血压剧烈升高,保持较深的肌松以利于深部组织的暴露。和手术医生深度沟通,确保手术操作轻柔,避免挤压瘤体导致儿茶酚胺大量释放。手术医生张芷生副院长和张鹏副主任在手术过程中也小心翼翼,谨慎操作,生怕惊醒这座沉睡的火山

但仍不可避免地,术中一次又一次血压剧烈上升,收缩压数度达到196220 mmHg,经暂停手术、加深麻醉和推注及持续泵注硝酸甘油而降到140~ 160mmHg。但在瘤体切除前关键环节,血压突然飙升至285/122 mmHg,心率升至124/分,麻醉医生立即叫停手术,持续推注酚妥拉明直至收缩压降至140mmHg

张院长和麻醉科讨论后认为有把握数分钟内快速切除肿瘤。我们考虑这是对瘤体挤压是最严重的一次,不可避免地导致大量儿茶酚胺释放(根据心率变化幅度考虑以去甲肾上腺素分泌为主),于是以保证血压120-160mmHg为目标,在快速手术的同时手工持续大剂量推注酚妥拉明,在此期间血压稳定,没有突破160 mmHg。我们预判瘤体切除后血压会急剧下降,如果不能及时处理极易导致心脑缺血梗死甚至心脏骤停,因此立即停用酚妥拉明并改为手工推注去甲肾上腺素并同时快速泵注,以及快速扩充血容量,但血压仍然数次降到79~90 mmHg。我们立即加大推注和泵注剂量,同时加压输注1000ml胶体液,保持收缩压在120mmHg以上。半小时后仅靠泵注去甲肾上腺素已能保持血压稳定并有升高趋势,遂逐渐调低去甲肾上腺素泵速直至停止泵注,血压始终保持在120-160 mmHg。术后转至ICU复苏,顺利拔管,恢复良好,第二天转到普通病房。89日病理报告为嗜铬细胞瘤。

术前未明确诊断的嗜铬细胞瘤手术,自然无法做好充分的术前处理,麻醉管理风险极大,其过程可以用跌宕起伏、惊心动魄来形容。如果对该疾病缺乏认识,极易发生高血压危象、急性心衰、肺水肿、心肌梗死、脑出血和脑梗死等严重围术期并发症。手术医生也认识到该病的严重性,根据该病特点和麻醉医生密切沟通、默契配合,成功完成我院首例嗜铬细胞瘤切除术。本次手术,麻醉科医生承受了极大的心理压力,如临大敌而临危不乱,做好充分准备,成功预见到关键病情变化并及时处理。为确保循环稳定,各种血管活性药物的应用剂量也大大超越了我们平时的认知。最终结局良好,可喜可贺!

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关键词:
麻醉,医生,手术,嗜铬细胞瘤

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