【中西合璧】针刺治疗子宫切除术后尿潴留的疗效及安全性一项系统评价和荟萃分析

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科  

1 简介 1.1 背景介绍   子宫切除术通常是指切除包括子宫颈、卵巢、输卵管和其他周围结构的子宫切除。子宫切除的原因很多，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、月经过多、子宫肌瘤、子宫脱垂、妇科癌症、变性等，但早期妇科癌症的治疗仍是其主要应用类别。根治性子宫切除术是早期（I-IIa）子宫癌的有效治疗方法。根治性子宫切除术通常会导致尿潴留(UR)。研究表明，30%～85%接受根治性子宫切除术的患者在手术后会出现长期的膀胱功能障碍（包括感觉丧失、失禁和尿潴留）。尿潴留的原因是在切除子宫主韧带、髂内静脉、子宫深静脉周围淋巴结、膀胱子宫韧带、阴道时，切断或损伤膀胱自主神经，导致神经损伤性膀胱麻痹。尿潴留总是会带来很多麻烦，例如尿路感染，并且可能会延长住院时间并增加门诊患者的出院时间。导尿管插入术是处理术后尿潴留的常用方法，但也是增加尿路感染风险的主要原因，发生率高达 8%，住院死亡率更高。一些报告表明，接受胸段硬膜外镇痛的手术患者早期拔除膀胱导管可以降低尿路感染的发生率。针灸是减少尿潴留、尿路感染和缩短住院时间的有效方法。

1.2 干预方法功能介绍   大约40年前，针灸成为西方国家的热门话题，自从詹姆斯·雷斯顿（James Reston）的作品“现在，让我告诉你们我在北京的阑尾切除术”发表后，就在国际上享有盛誉。许多学者都知道针灸可以缓解疼痛症状。但针灸对许多其他非疼痛性疾病也很有用，这已被大量随机对照试验证实。针灸在中医（TCM）中占有重要地位，在中国大陆常用于治疗尿潴留。AUA 和 EAU 指南没有报告针灸治疗尿潴留。针刺治疗尿潴留的作用机制神经损伤后仍不清楚。根据经络学说，针灸可以治疗尿潴留通过调节膀胱气化，行气疏通水道。膀胱功能锻炼（BE）也是一种促进手术后膀胱功能恢复的方法。主要包括腹压训练、盆肌训练、间歇导尿等。通过训练，与排尿相关的肌肉得到加强，加快拔管过程。根治性子宫切除术作为治疗早期妇科癌症的主要方法，往往存在诱发术后尿潴留的风险。针灸是中医治疗根治性子宫切除后尿潴留的有效方法，但尚缺乏相应的系统评价和荟萃分析报告。本研究旨在评估针灸治疗子宫切除术后尿潴留的有效性和安全性。

2 方法和材料   本系统评价和荟萃分析严格遵循 PRISMA 报告指南进行设计和报告。本研究针对子宫切除术后尿潴留（P）的女性患者，比较针刺（I）与膀胱训练或其他非针刺治疗（C），观察尿动力学结果（O），并评估改善和安全性针灸治疗子宫切除术后尿潴留的疗效观察。该研究已在PROSPERO网站（CRD42019119238）上注册和批准，相应的协议已发表在Medicine。本综述的每一步都严格参照 Cochrane 手册 5.2。 

2.1 研究选择

  在PubMed、Web of Science、Cochrane Controlled Trial Center Registration、中国知网、万方数据、重庆VIP数据库等数据库中检索已发表的文献，文献语言不限。自建库至2020年7月23日，通过文献检索，寻找合适的针灸治疗子宫切除术后尿潴留的随机对照试验。搜索策略使用了术语“针灸”、“电针”和“尿潴留”的组合，我们在补充材料中提供了更详细的搜索策略

2.2 纳入/排除标准   我们研究了针刺对子宫切除术后尿潴留患者尿动力学指标的影响。对照组包括BE、假针刺 (SA) 和 BE，或口服溴吡斯的明(B)和BE。不包括针灸和膀胱运动不是主要治疗方法的文献和其他相关研究文献。该荟萃分析仅包括已发表的临床随机对照试验。详细的文献选择标准见附件（见附录 2，补充内容，提供了详细的文献选择标准，http://links.lww.com/MD/G152）。两名独立审稿人（QYZ 和 CCY）根据纳入标准对研究结果进行筛选，根据标题和摘要进行初步筛选，并删除重复文件。任何分歧将由第三位审稿人 (HLJ) 讨论和解决。所有选定的研究都进行了进一步审查。 

2.2.1 收益结果   尿动力学检查可以反映膀胱的功能，从而反映子宫切除术后尿潴留患者的膀胱恢复情况。因此，我们在尿动力学指标中选择了排尿后残余尿 (PVR)、最大膀胱容量 (MCC)、最大流速 (MFR) 和第一次排尿欲望 (BFD) 的膀胱容量作为主要结果。次要结果包括膀胱功能恢复率（BR）和尿路感染率（UIR）。安全性结果是相关不良事件的报告。

  2.3 数据提取   通过预先设计的文献特征表从全文文章中提取数据，其中包括参与者特征、干预措施、比较、检查点和主要结果。两名评审员（QYZ 和 CCY）独立评估研究的资格和质量。如果他们有不同的意见，他们会在讨论和协商一致后决定。 

2.4 偏倚风险评估   所有研究均严格按照Cochrane干预措施系统评价手册进行偏倚风险评估。每项研究中的偏倚风险评估由2名评审员（QYZ 和 CCY）同时并分别进行。如果2位审稿人对研究中的偏倚风险存在分歧，他们将通过协商达成共识。 

2.5 统计分析   使用Cochrane协作软件RevMan 5.3.5通过荟萃分析进行定量分析。选择相对风险（RR）作为二分类数据的统计量；使用平均差(MD) 和95%置信区间(CI)描述连续变量。根据干预次数、检查点和不同的效率标准，进行亚组分析。MFR 水平显示为mL/s，PVR、MCC和BFD显示为毫升。我们通过使用Cochran Q统计量和相关的P值来评估研究之间的异质性。通过测量I 2量化异质性的程度。当I 2 ≤ 50% 且P值≥0.10；当I 2 >50% 或P值 <0.10 时，应用随机效应模型。I 2 < 50% 和P > 0.10 表明所有研究都是同质的；I 2 > 75% 表示异质性高；I 2介于50% 和75% 之间表明异质性适中。我们通过亚组分析或敏感性分析探索异质性的来源。统计学显着性设定为P <0 .05。

  2.6 证据质量   所有结果的证据质量水平均根据 GRADE（建议评估、制定和评估分级）进行评估。

  3 结果 3.1 研究选择   研究选择的PRISMA流程图如图1所示。第一次检索共检索到412条记录，去重后保留224条记录。筛选标题或摘要后，删除了142条记录。其余82篇文章被选为全文评论。最后，12 项研究被纳入该系统评价和荟萃分析。

图1：  PRISMA 文献检索和研究选择流程图。

  3.2 研究特征   所有纳入研究的特征见表1。在这12项研究中，所有试验均在中国进行。12项试验，1项以英文发表，其余以中文发表。一篇是博士论文，其余11篇是同行评审的文章。一个是多中心研究，但样本量不是很大。样本量从58到192不等，共有1271名参与者。治疗持续时间从5天到1个月不等。所有研究比较了各组患者的基线数据，无差异（P >0 .05）。 表格1 - 纳入研究的特征。

3.3 偏倚风险的判断   所有研究均由2名独立审查员严格评估随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、不完整的结果数据、选择性报告和其他偏倚来源。我们将每个部分分为高风险、不明确风险和低风险。偏倚风险的评估主要有以下标准：高风险（虽然有相应的描述，但在操作过程的描述中不符合标准）；风险不明确（未提及具体情况或相关信息）；低风险（符合相应标准并有相应具体说明） 3.3.1 随机序列生成   6项试验被评为低风险，其中4项使用随机数表方法描述，2项描述使用计算机生成的随机数方法。一项被评为高风险，因为研究描述将包括患者进行均衡。其余5项研究被评为风险不明确，因为它们只描述了随机性，而没有详细描述随机性的具体方法。

  3.3.2 分配隐藏   只有1项研究将分配隐藏的偏倚风险列为低风险，其中详细说明了使用不透明信封进行分配隐藏。三项研究被评为高风险，因为它们都提到了按手术顺序分组。其余9项研究被评为低风险，因为它们没有具体描述分配隐藏的方法。

  3.3.3 参与者和人员的盲法   由于针灸需要医生亲自操作，针刺皮肤的疼痛往往难以实施致盲，因此评分普遍较低。只有1项被评为低风险，具体描述了通过将患者从不同的群体中分离出来并使用假针刺来实施盲法。其余11项试验没有描述是否对不同的患者组使用单独治疗或其他盲法，并被评为风险不明确。 3.3.4 结果评估的盲法   一项研究描述了将数据发送给第三方进行分析，并预先确认特定分析方法被评为低风险。1项研究被评为高风险，因为它没有具体描述相应数据的分析方法和标准。其余11项研究描述了具体的分析方法和标准，但没有描述是否使用了第三方分析等盲法，被评为风险不明确。

  3.3.5 结果数据不完整   有2项实验说明了退出试验并阐述了退出试验的详细原因，这被定义为低风险。其余10项实验未报告退出，并被定义为不明确的风险。 3.3.6 选择性报告   6项试验被评为低偏倚风险，并报告了所有例外结果。其他6项试验存在不明确的偏倚风险，因为它们报告了所有结果但没有不良影响。

  3.3.

   1项研究被定义为高风险，因为它有可能在博士论文中发表和结果偏倚的风险。5项研究被评为低风险，因为它们都有专门的资金来支持研究。其余的研究被定义为不明确的风险，因为它们没有资金支持。

  3.4 纳入研究的有效性   所有纳入研究的偏倚风险如图S1所示（参见图S1，补充内容，提供了偏倚风险图和摘要，http://links.lww.com/MD/G153）。大多数研究中的偏倚风险要么不明确，要么很高。这主要是因为在随机化和分配过程中没有进行或提到盲法，并且在针灸干预过程中很难使用盲法。相应结果的证据可信度的总结在证据的 GRADE 确定性概况中提供（见表S1，补充内容，提供详细的 GRADE 分数

3.5 结果   我们根据结果类型分别报告结果。

  3.6 PVR   本组共有 11 项研究，共有 975 名参与者（图 2）。在纳入的研究中，合并 MFR 值显示两组之间存在显着差异，但异质性较高（MD= -25.29；95% CI -30.45至-20.73]；I 2 = 91%；P < 0.00001）（GRADE证据质量：低）。通过我们的分析发现，针灸干预的时间长短和干预开始的时间对异质性有影响，基于这些的亚组分析有效解决了异质性。我们将3项研究在手术后 8 天内开始干预且干预≤5 天纳入 A 部分（图2 A) 部分。这些研究在两组之间具有显着差异并且是同质的（MD = -10.49；95% CI -14.99至-5.99]；I 2 = 16%；P < 0.00001）。其他3项研究在手术后8天开始并且干预≥5 天包括 B 部分（图 2 B）。这些研究在两组之间仍然存在显着差异，并具有中等异质性（MD = -96.32；95% CI -121.2至-71.43]；I 2 = 56%；P < 0.00001）。还有3项研究是在手术后8天内开始的，干预时间>5天，我们将它们包括在C部分（图2C）。这些研究在两组之间也有显着差异并且是同质的（MD = -17.44；95% CI -18.87至-16.02]；I2 = 29%；P < 0.00001）。一项研究没有具体说明治疗的时间长度，另一项研究对每位患者有不同的治疗结束时间。这2项研究包含在D部分（图2 D）。2项研究合并后，存在显着差异和同质性（MD = -32.31; 95% CI -43.28至-21.34]; I 2 = 0%; P< 0.00001)。可以看出，PVR异质性的来源来自于干预的时间和针刺干预的时间长短，从CI值可以清楚地看出干预越早，干预时间越长，越有益PVR值的提高。

图 2：  排尿后残留尿 (PVR) 的荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性、卡方统计量及其自由度 (df) 和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。 

3.7. MCC   本组共有4项研究，共有380名参与者（图 3）。我们将4项研究合并，发现MCC在组间存在差异，但异质性较大（MD = 39.54；95% CI 10.30–68.78]；I 2 = 90%；P = 0.008）（证据质量等级：低）。通过观察发现，干预期的长短可能是异质性的来源。我们将干预时间设7天为界，将4项研究分为A组和B组2组，有效解决了异质性。2项研究的干预时间≥7天，合并后存在显着差异和同质性（MD = 60.00；95% CI 42.97–77.04]；I 2 = 0%；P < 0.00001）（图 3A）。其余2项研究的干预时间<7天，合并后仍存在组间差异和同质性（MD=14.43；95% CI 3.33–25.52]；I 2 = 0%；P = 0.01)（图 3 B）。我们不难看出，对于MCC，其异质性来自于干预时间的差异。通过观察CI值可以看出，干预时间越长，越有利于MCC值的提高。

图 3：  最大膀胱容量 (MCC) 的荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性，X2统计量及其自由度 (df) 和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。

  3.8 MFR   本组有5项研究，共有516名参与者（图4）。其中之一有4个不同穴位和不同干预时间的针灸臂。我们分别将 4 个组与对照组进行了比较。所有研究合并的总体异质性很大，但两组之间仍然存在显着差异（MD = 7.58；95% CI 5.19–9.97]；I2= 89%；P < 0.00001）（证据质量等级：非常低）。我们根据针刺组的干预时间和检查点将5项纳入研究分组并进行亚组分析。2项研究分为A部分，干预时间<7天（图4 A)。2项研究合并后异质性中等，两组有显着差异（MD = 3.64；95% CI 1.81–5.47]；I2= 73%；P < 0.0001）。只有丁的针刺干预时间在7-14天之间，被归类为B部分（图4B），2组表现出显着差异和同质性（MD = 9.57；95% CI 7.70-11.44]；P < 0. 00001）。其余 2 项研究被分成C部分（图4 C），干预时间 > 14 天。两组间仍存在较大差异，合并后均质（MD = 8.50；95% CI 7.05–9.95]；I2= 0%; P < 0.00001)。合并后的巨大异质性可能与研究间干预时间不一致有关，MFR的提高与干预时间成正比。

图 4：  最大流速 (MFR) 荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性，X2统计量及其自由度(df)和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。

  3.9 BFD   本组有 3 项研究，共有392名参与者（图5）。其中之一有4个不同穴位和不同干预时间的针灸臂。我们分别将4个组与对照组进行了比较。3项研究合并后，BFD值显示两组间存在显着差异，总体异质性较高（MD = -61.98；95% CI -90.69 to -33.26]；I2= 97%；P < 0.00001 )（证据质量等级：低）。为了解决异质性，我们将干预时间以7天的干预时间分为A和B两部分。A部分（图5A）≤7天，有2项研究，和B部分（图5）B) > 7 天，有一项研究。A部分合并后两组之间存在显着差异，并且是同质的（MD = -6.32；95% CI -10.21至-2.44]；I2 = 0%；P = 0.001）。B 部分与合并后的 A 部分相同，在组和同质性之间存在显着差异（MD = -93.21；95% CI -105.63至-80.80]；I2=0%；P< 0.00001）。因此我们不难看出，这部分的异质性也来自于干预时间的长短，而BFD的提升也与干预的时间长短呈正相关。

图 5：  首次排尿欲望 (BFD) 膀胱容量的荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性，X2统计量及其自由度 (df) 和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。 

3.10 BR   本组共有 9 项研究，共有749名参与者（图 6）。合并所有研究后，两组之间存在显着差异，但总体异质性中等（RR = 1.36；95% CI 1.18–1.56]；I2= 69%；P< 0.0001）（证据质量等级：非常低）。关于BR的定义，所有研究都要求患者自主排尿才能判断为有效。但有些研究对PVR有其他要求，因此需要根据对PVR的不同要求进行初步分组，然后根据干预时间再次分组。我们根据 PVR 和干预时间将纳入的研究分为四组。只有胡等人归入A部分（图 6 A），两组之间存在差异（RR = 4.00；95% CI 1.34–11.94]；P = 0.01）。Zhao 等人放在B部分（图 6 B），比较也显示出显着差异（RR = 2.90；95% CI 1.77,4.76]；P < 0.0001）。七项研究分为C部分（图6C），组间差异显着，合并后异质性小（RR=1.28；95%CI 1.17- 1.40]；I2= 6%；P < 0.00001；)。其余 2 项研究分为D部分（图 6 D)。这2项研究仅要求患者自主排尿，对PVR没有进一步要求。组间存在差异，组合异质性也较小。（RR = 1.20；95% CI 1.02–1.40]；I2= 11%；P = 0.02）。由此看来，BR的异质性不仅源于PVR要求的细微差异，还受到干预时间的影响。

图 6：  膀胱功能恢复率 (BR) 荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性，X2统计量及其自由度 (df) 和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。

  3.11 UIR   该部分研究共纳入两项研究，共136人，合并后各组间差异显着，异质性小（图7）。关于UIC的判定，2项研究并没有明确提出标准，只是简单的说是否有尿路感染。此外，只有2篇文章被收录，所以对这个结果应该采取谨慎的态度。UIR数据合并后显示各组间存在显着差异，合并数据具有较好的同质性（RR = 0.22；95% CI 0.08–0.82]；I2 = 0%；P = 0.02）（证据质量等级：低）。

图7：  尿路感染率(UIR)荟萃分析结果的森林图。CI =置信区间。检验异质性，X2统计量及其自由度 (df) 和P值；I 2，结果不一致；检验整体效果，Z统计量与P值。 

4．讨论 4.1 主要发现的总结评价   本文旨在总结和评价针刺治疗对子宫切除术后尿潴留患者PVR、MCC、MFR、BFD、BR、UIR变化的影响。总的来说，我们发现针刺联合BE与BE或其他非针刺治疗相比，子宫切除术后尿潴留患者的PVR、MCC、MFR、BFD、BR和UIR有显着差异（P < 0.05）。合并后UIR的相应研究结果具有较好的同质性（I2= 0%），但相应研究BR后存在中等异质性（I2 = 69%），PVR、MCC、MFR的相应研究、BFD 具有较高的异质性（I2> 89%) 合并后。我主要是基于疗程进行亚组分析来解决MCC、MFR、BFD的异质性，基于疗程和干预开始时间进行亚组分析来解决PVR的异质性。我们已经严格审查了BR和UIR的标准。他们的标准大致相同，也符合临床情况。根据对效率进一步要求的 PVR 值，对 BR 进行亚组分析以解决异质性。由于各指标证据水平的GRADE分数介于“低”和“极低”之间，因此对PVR、MCC、MFR、BFD、BR和UIR的结果应更加谨慎。通过敏感性分析发现BR值的异质性受单一研究的影响，异质性从中等（I2= 69%）降低到低异质性（I2= 40%）。究其原因，应该与本次研究中针刺干预较晚有关（术后5天内vs.术后14天内）。MCC和MFR在敏感性分析中也受到同一项研究影响，其异质性从高（I2= 90%）降至中等（I2= 60%）。通过分析，我们发现本研究与其他研究的不同之处在于它观察了针灸对患者的长期影响（治疗结束与检查时间之间有19天的间隔）。敏感性分析表明，任何其他组合结果都没有受到任何单一试验的过度影响，任何研究都没有影响两组之间的差异（见表S2，补充内容，提供了详细的敏感性分析结果，http://links. lww.com/MD/G155）。结合我们在本文“结果”部分对各项指标的亚组分析和分类方法的讨论，不难看出这些指标与干预周期的长短以及干预是否在早期阶段。通过敏感性分析，还可以发现针灸干预具有一定的远期效果。我们还发现，针刺干预时间越早，针刺干预持续时间越长，越有利于各项指标的提高。这与治疗其他疾病的其他疗法相同，需要早期干预和足够的量。 

4.2 当前证据的适用性   虽然有些结果在合并后具有很好的同质性，但我们仍然需要谨慎对待这些结果。虽然纳入尿潴留患者表明患者不能自主排尿并留置导尿管，但在一些细微的规定中存在一些差异，例如一项研究术后14天≥100mL的要求。在计算有效率时，虽然都要求患者自主排尿，但有些细节略有不同。大多数要求残余尿量必须<100mL，但少数只需要自主排尿，即使残余尿量>100mL也有效。针灸的干预次数和开始干预的时间也不同。大多数研究干预在7次左右，大多在术后1周左右开始干预，但少数研究干预可达30次，干预可能在术后2周开始. 各种测试的检查点也不同。大部分在术后2周检查，少部分在手术后1个月甚至6个月进行检查。其他因素如穴位和针灸专业知识也会影响结果。尽管我们基于上述问题进行了亚组分析和敏感性分析，以尽可能消除异质性，使数据证据更加可靠，但我们仍需谨慎对待这些组合结果。 

4.3 本研究的优势和局限性   虽然有一些针刺治疗尿潴留的系统评价和荟萃分析报告，但尚未发现子宫切除术引起尿潴留患者的具体报道。子宫切除术导致的尿潴留在发病机制方面与其他原因引起的尿潴留有显著不同。因此，有必要进一步研究子宫切除术后尿潴留。有2篇系统评价和荟萃分析针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱。患者性别包括男性，损伤性质为中枢神经损伤所致尿潴留。这些研究在患者类型、发病机制、疾病长度和恢复难度方面与我们的不同。一项研究报道了针灸促进妇科手术后康复的作用。重点是所有促进术后恢复的症状，没有特别关注术后尿潴留。两项研究报告了针灸干预治疗产后尿潴留的系统评价和荟萃分析。产后尿潴留的原因多与麻醉药引起的排尿反射抑制、伤口疼痛引起的膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛有关。由于分娩后未切除子宫及周围组织，因此不太可能损伤膀胱自主神经而引起尿潴留。因此，产后尿潴留在发病机制、恢复时间、恢复难度等很多方面都与我们的研究课题不同。所以我们进行了这项研究，但考虑到一些低质量的研究可能存在偏倚，我们也进行了敏感性分析并得到了相应的结果。然而由于局限性，在解释这些结果时应谨慎行事。

中西合璧述评

广泛性子宫切除术后尿潴留是一种常见的并发症，通常被认为是多因素造成的一种暂时性膀胱功能障碍，有研究认为是与手术范围,留置尿管时间,合并术后尿路感染,年龄有一定的相关性，但也有理论认为是手术导致的膀胱自主神经受损引起。然而《素问·灵兰秘典论》云:"膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣", 因此尿潴留在祖国医学里被描述为膀胱失气化之功,水道阻塞不通,欲溲不下。针灸治疗术后尿潴留主要包括头体针、电针、穴位按摩、穴位埋线以及针灸联合疗法等等,但是目前对这些方法基本上都缺乏统一的认识和评价。本次荟萃分析的贡献不仅在于提示针灸对于尿潴留的确切疗效，而且也提出了针灸治疗在干预次数、开始时间、持续时间方面还有很多研究空白，有待我们进一步加强。 针灸的组方思路与中药类似，均是以辨证为依据，但又不完全等同于中药，具有它本身的特殊性。因此对于尿潴留的穴位选取有曲骨、中极、关元、阴陵泉、三阴交等，本文在对研究方法的meta分析时对此没有做出特别分析，留有遗憾。 考虑到本研究中证明的针灸益处，针灸可能是治疗子宫切除术后尿潴留的一种疗法。对即将进行子宫切除术的患者进行术前干预，也可以有效缩短术后尿潴留的时间。经合并敏感性分析，针刺组与对照组存在差异，但存在不同程度的异质性。治疗时长和是否进行早期干预是各指标异质性的来源。对它们进行亚组分析可以有效解决异质性问题。因此,针灸治疗尿潴留的后续研究可以重点关注干预的时间长短以及是否进行早期干预。这些指标的 GRADE 分数为“低”或“非常低”。关于偏倚风险，针灸相关研究需要在“分配隐藏”和“结果评估盲法”方面进一步设计。尽管如此，仍需要更大规模和设计更好的临床试验来阐明针灸对子宫切除术后UR的影响。

翻译：丁迪卿

评述：朱明