研究进展 | 发病6-24小时的急性缺血性卒中能否从血管内治疗中获益？

随着各项急性缺血性卒中血管内治疗随机临床试验的发表，关于在扩大时间窗内如何根据患者的临床和影像特征筛选完善血管内治疗，对患者的预后至关重要，但目前在发病6-24小时时间窗内，如何筛选出可于血管内治疗中获益的患者尚不明确。近期发表在JAMA上的一项荟萃研究，分析了发病6-24小时的急性缺血性卒中患者，结果发现目前的临床不匹配评估标准及灌注不匹配评估标准均可用于筛选血管内治疗可能获益患者。

至今尚无明确用于筛选发病超过6小时且可受益于血管内治疗的急性缺血性卒中患者的标准。目前6项随机临床试验（DAWN、DEFUSE-3、REVASCAT、ESCAPE、RESILIENT、POSITIVE）评估了发病6小时以上急性缺血性卒中患者血管内治疗和标准药物治疗的疗效。以上研究分别根据临床不匹配、灌注不匹配等不同标准纳入患者。本研究旨在评估对于发病6-24小时接受血管内治疗的患者，不同的筛选方法对预后的影响。

AURORA荟萃分析纳入了6项随机临床试验中发病6-24小时行血管内治疗的前循环大动脉闭塞患者。主要临床终点为90天的mRS评分，次要临床终点是90天独立功能预后比例（mRS评分0-2分）。亚组分析根据患者筛选方法分为临床不匹配组（符合DAWN研究，NIHSS评分和梗死核心的不匹配）、目标灌注不匹配组（符合DEFUSE-3研究，梗死核心＜70ml，灌注缺血区和梗死核心的比值≥1.8）；及不确定分布组（即由于未进行CT或MRI灌注而无法确定影像学特征的患者）分组。此外，按照治疗时间分位数（第1分位数360-574分钟 [6.0-9.5h]；第2分位数575-762分钟 [9.6-12.7h]；第3分位数763-1440分钟 [12.8-24.0h]）进行亚组分析。

在505例患者中，266例（平均年龄68.4±13.8岁; 女性54.9%）随机分配在血管内治疗组，239例（平均年龄68.7±13.7岁; 女性47.3%）随机分配在对照组。在295例临床不匹配组和359例目标灌注不匹配组中，与不确定分布组相比，血管内治疗与90天残疾风险降低（临床不匹配组，OR 3.57，95% CI 2.29-5.57；P < .001；目标灌注不匹配组，OR 3.13，95% CI 2.10-4.66；P = 0.001）。在两个亚组的全部3个治疗时间段均有统计学显著意义，其中第3分位数最显著（临床不匹配组，OR 4.95，95% CI 2.20-11.16；P<0.001；目标灌注不匹配组，OR 5.01，95% CI 2.37-10.60；P<0.001）。对于132名不确定分布组患者（26.1%），血管内治疗未见明显获益（OR 1.59，95% CI 0.82-3.06；P =0 .17)。临床及目标灌注不匹配组与不确定分布组的治疗效果之间的交互作用是显著的（OR，2.28，95%CI 1.11-4.70；P=0.03）。

 对于发病6-24小时出现临床症状与影像不匹配或者目标灌注与梗死不匹配的前循环急性大血管闭塞患者，血管内治疗均可获益。这些发现支持发病在6- 24小时内且符合临床或目标灌注成像不匹配标准的前循环急性大血管闭塞患者进行血管内治疗。