HBsAg高水平的核苷经治慢乙肝延长联合治疗疗程获得临床治愈

河北医科大学第三医院 李文聪

指导教师：张玉果 教授

为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

目前对于慢乙肝的治疗都在积极地追求临床治愈。基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）抗病毒治疗的一些个体化的治疗方案，比如延长治疗、间歇治疗等等，在临床上也有较多的应用，总结了一些经验，可有效提升非优势患者的临床治愈率。有专家认为只要HBsAg有在下降，不论下降幅度如何，只要患者能够耐受，可给予适当延长治疗，很多都能获得临床治愈。

本期，将与大家分享一例区域晋级赛选送的优秀病例——HBsAg高水平的核苷经治慢乙肝患者经过阿德福韦酯（ADV）和PEG IFNα联合治疗，根据患者应答情况，适当延长治疗，获得临床治愈。

病历简介

患者姓名：姚XX

性别：男

年龄：36岁

主诉：发现HBsAg阳性12年，间断肝功能异常10年；

病史：12年前查体发现HBsAg、HBcAb阳性，HBV DNA不详，当时肝功能正常，无乏力等不适，未予治疗；10年前肝功能异常，ALT 125 U/L，AST 76 U/L，HBV DNA 8.45 x 104 IU/mL，予ADV抗病毒，“苦参素 + 五酯胶囊”保肝治疗；抗病毒治疗半年后HBV DNA转阴，此后定期监测肝肾功能及HBV DNA无明显异常；

既往史：2008、2010年因“右侧舟状骨坏死”于北京某医院及我院先后行两次手术，已摘除右侧舟状骨；2013年因“脊髓空洞”在河北医科大学第二医院行手术治疗；1997年在校住宿期间被老鼠咬伤右手拇指，已注射狂犬疫苗；注射疫苗时共用针头；

家族史：20岁结婚，育有2女1子，爱人及子女体健，家族中无同类病患者；

体格检查：慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；

开始治疗时间：2019年4月

联合治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA 低于检测下限；

血清学：HBsAg: 4834.75 IU/mL；HBsAb: 0.06 mIU/mL；HBeAg: 0.45 S/CO（-）；HBeAb: 0.01 S/CO（+）；

生化学：ALT: 27 U/L; AST: 21 U/L；

AFP: 2.8 ng/mL；

肝脏硬度：Fibroscan: 10.5 kPa（F2-3）; CAP 299 dB/m（重度）

彩超：肝实质回声增粗，肝内中强结节（直径约0.5cm）

治疗方案

阿德福韦酯（ADV）+ 聚乙二醇干扰素α-2b（PEG IFNα-2b）

治疗过程

6周，HBsAg轻微上升

HBsAg: 4900.46 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 32 U/L;

17周，HBsAg相比基线大幅下降0.8 log10 IU/mL

HBsAg: 718.22 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 157 U/L;

31周，HBsAg持续显著下降

HBsAg: 82.57 IU/mL; HBsAb: 1.47 mIU/mL;

49周，HBsAg降至极低水平，决定继续延长治疗追求临床治愈

HBsAg: 3.53 IU/mL; HBsAb: 5.59 mIU/mL;

ALT: 46 U/L;

72周，HBsAg接近清除，但下降不显著，ALT复常

HBsAg: 2.13 IU/mL; HBsAb: 5.12 mIU/mL;ALT: 33 U/L;

94周，HBsAg几乎转阴，HBsAb已转阳

HBsAg: 0.05 IU/mL; HBsAb: 45.81 mIU/mL;

ALT: 37.4 U/L;

99周，HBsAg清除，HBsAb持续升高，达到100 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 147.18 mIU/mL;

ALT: 44 U/L;AFP: 2.6 ng/mL;

指标变化

联合治疗过程中相关血清学指标变化

联合治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化

总结与思考

本病例患者虽然经过核苷治疗达到HBV DNA转阴，但HBsAg仍处于高水平，因此有可能无法在标准疗程内获得临床治愈。患者在接受ADV+PEG IFNα联合治疗17周时，ALT急性升高，HBsAg大幅下降，这预示患者免疫功能的激活，可以达到很好的治疗效果。在49周时，HBsAg虽然未能转阴，但已下降至较低水平，因此延长治疗来追求临床治愈。在延长治疗过程中，HBsAg虽然下降幅度很小，但依然保持不断下降趋势，坚持治疗至99周成功获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平高，安全停药。

总结几点：

1.NA序贯联合PEG IFNα可有效降低HBsAg水平，提高临床治愈机会；

2.PEG IFNα治疗中ALT急性升高与HBsAg快速下降相关；

3.基线HBsAg高水平的非优势人群，需观察12w、24w时HBsAg下降情况预测临床治愈概率；

4.依据患者应答情况及耐受性，适当延长疗程将有利于提高临床治愈率。

医生介绍

李文聪 河北医科大学第三医院

河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主治医师、博士；河北省中西医结合肝病学会委员；河北省肝病学会委员，主要从事脂肪性肝病、病毒性肝炎、肝纤维化等慢性肝病发病分子机制及防治策略的研究；承担河北省卫生厅课题1项，获河北医学科技一等奖1项，多次参加国家自然科学基金、河北省自然科学基金等项目研究；发表SCI、中华系列及核心期刊学术论文10余篇。

指导专家

张玉果 教授

河北医科大学第三医院中西医结合肝病科副主任、副主任医师、副教授；医学博士，硕士生导师；中华医学会肝病学分会青年学组委员；中华医学会肝病学分会肝癌学组秘书；中国医师协会中西医结合学会肝病专家委员会委员；河北省医学会肝病学分会委员兼秘书；河北省医师协会肝病医师协会常委兼秘书；河北省中西医结合学会肝病专家委员会委员兼秘书。