编码日志 | 案例分析+编码解析,解决你的工作难题!

2021
08/26

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艾登病案
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解决你的编码疑惑~

注:以下问题的答案只专注于问题本身,读者朋友们若有其他疑惑,欢迎留言区提问互动,后续文章问您解答。

患者男,5岁,以头痛5天加重伴发热呕吐3天入院,既往确诊先天性脑发育异常、法洛氏四联症。查体颈项强直,克氏征可疑阳性,脑脊液无菌炎性改变,肠道病毒特异性抗体测试阳性,采取脱水降颅压、抗病毒等治疗,治愈后出院。出院诊断:病毒性脑膜炎,脑发育异常,法洛氏四联症,轻度营养不良。请问主要诊断应怎样选择?

建议编码至:A87.000+G02.0*  肠病毒性脑膜炎

解析:编码员若不仔细查阅病历,很容易将病毒性脑膜炎-A87.9作为主要诊断,A87.9分类于未特指的病毒性脑炎。查阅病历:肠道病毒特异性抗体测试阳性,诊断肠道病毒性脑膜炎,发现医生已经明确诊断:肠道病毒性脑膜炎,故主要诊断为肠病毒性脑膜炎。

编码索引:脑膜炎-肠病毒性 A87.0+G02.0*

患者直肠癌术后,回肠造口三个月,为行回肠造口闭合术入院。住院期间出现腹胀、未排气排便,卧立位腹部平片示小肠梗阻,再介入科行肠梗阻导管置入术。具体术士为患者仰卧位,鼻腔及咽部麻醉后,常规铺巾,经左侧鼻孔送入肠梗阻导管,透视下导丝引导肠梗阻导管依次通过鼻腔、咽、食管、胃、十二指肠及空肠,拔出导丝,造影示梗阻导管位置满意。请问肠梗阻导管置入术如何编码?

建议编码至:96.0800X001 肠插管减压

解析:患者经鼻植入了鼻空肠营养管,但其目的是为了肠梗阻减压。因此应该编码96.08—(鼻-)肠管置入  编码索引:插管法-肠(用于减压)  96.08

患者老年女性,因自觉阴道脱出物1年余、不自觉溢尿2月入院,完善妇科检查及相关辅助检查后行经阴道子宫切除术和阴道前后壁修补术。主要诊断:Ⅱ度子宫脱垂。其他诊断:阴道前壁脱垂;阴道后壁脱垂;压力性尿失禁 。请问出院诊断应怎样填写?

建议编码至:主要诊断:N81.202 Ⅱ度子宫脱垂其他诊断:N39.300 压力性尿失

解析:本案例同时存在Ⅱ度子宫脱垂、阴道前壁脱垂;阴道后壁脱垂的疾病诊断,在《疾病与有关健康问题的国际统计分类第一卷》中N81女性生殖器脱垂,亚目.2子宫阴道不完全性脱垂,已经涵盖Ⅰ度子宫脱垂、Ⅱ度子宫脱垂和阴道脱垂。所以,当阴道前壁脱垂或阴道后壁脱垂同时伴有子宫脱垂时,不宜再编码 N81.1或N81.6。
编码索引:脱垂,脱出-子宫(伴有阴道脱垂)--2度 N81.2;非器质性原因-尿--压力性 N39.3

什么是颈椎单开门手术,如何编码?

解析:单开门的可理解为把一侧的颈椎椎板打开作为开门侧,另外一侧的椎板打开一半作为铰链,把颈椎椎板翻开。然后用钛板把翻开的椎板支撑住,用螺钉将钛板和椎骨牢固固定,防止开门侧再关上。相当于我们平时开门,不想让风把房门关上,用个木棍撑在门和门框之间。

编码索引:减压术-椎板切开术03.09;

备注:医生在书写病历时一般会写清名称,书写不清或遗漏是,编码员可阅读手术记录,了解手术过程后通过重点描述,例如含有“后入路、切开椎版、开槽做门轴、推开椎版、松解脊髓”等关键信息进行快速判读,提升编码效率。

患者三个月前做了膀胱上皮癌手术,入院前做了灌洗怀疑是膀胱癌复发,本次手术切除病损位置,病理结果是肉芽肿,那本次的主诊应该是膀胱肿物还是膀胱癌呢? 

解析:患者此次没有确诊为肿瘤,不能按肿瘤的确定诊断编码。临床可根据镜检结果给与诊断。

补充说明:目前临诊断字典库中暂无膀胱肉芽肿词条,根据此类疾病的发生发展特点及病因,可归类至慢性膀胱炎。

上交叉综合征,如何编码?

建议编码至:M47.8(颈椎关节强硬

解析:上交叉综合征是指患者上肢动作异常的一种模式,患者肌肉力量不均衡,肩胛提肌、胸肌和背阔肌等肌肉紧张短缩,前锯肌、菱形肌和颈深屈肌等薄弱部位被拉长,形成 X 型交叉状态,国内未将上交叉综合征作为独立诊断,将其归属于颈型颈椎病类

编码索引:脊椎关节强硬—颈[颈椎病] M47.8

支气管镜吸痰灌洗,如何编码?

建议编码至:96.56(支气管灌洗

解析:灌洗吸痰法是当普通吸痰法无效时所采用的一种无创伤性特殊吸痰法.适用于手术后痰液不易咳(吸)出或已并发肺部感染的患者

编码索引:冲洗,灌洗 -支气管 NEC 96.5

补充说明:支气管镜操作编码时需分清支气管镜操作的目的,是以诊断为目的还是以治疗为目的,目的不同操作编码不同。

患者因“口腔癌术后2年,右耳后转移淋巴结破溃6月”入院,入院后因淋巴结破溃脓性,对右耳淋巴结破溃进行清创术操作,病情稳定出院。请问此患者主要诊断如何选择?

建议编码至:L04.900x001 化脓性淋巴结

解析:当只针对治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗,该并发症作为主要诊断,恶性肿瘤作为其他诊断首选。患者此次住院仅针对化脓性淋巴结炎导致的破溃进行诊治,应选择化脓性淋巴结炎为主要诊断。 编码索引:淋巴结炎-化脓性  L04.9

德热里纳-鲁西(Dejerine-Roussy)综合征怎样编码?

建议编码至:G93.810 丘脑综合征

解析:德热里纳-鲁西(Dejerine-Roussy)综合征又名丘脑综合征(Dejerine―Roussy),包括:①病变对侧肢体轻瘫。②病变对侧半身感觉障碍(以深感觉为主)。③病变对侧半身自发性疼痛。④对侧肢体共济运动失调。⑤病变对侧不自主运动、意向性震颤如手足俆动、舞蹈样运动等。

编码索引:病,疾病-脑--特指的NEC   G93.8

患者于4月前突发脑出血入院,当天行钻孔引流术。术后40天意识转轻,仍嗜睡,言语不清,右侧肢体活动不能,予以高压氧、针灸及康复治疗。患者嗜睡状态较前好转,右侧肢体运动功能改善。现患者的右侧肢体活动不利,不能独坐,日常生活基本依赖他人护理。今为进一步康复治疗入院。入院后神经系统检查右上肢 Brunnstrom 分期为3期,右下肢 Brunnstrom 分期4期。病案首页主要诊断为脑出血恢复期,其他诊断为:右侧偏瘫,高血压2级。请问此患者主要诊断选择是否正确?

建议编码至:G81.900 偏瘫

解析:根据主要诊断选择原则,当有后遗症表现时,选择后遗症的表现为主要诊断。因此,此案例选择偏瘫作为主要诊断。  编码索引:偏瘫  G81.9


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关键词:
主要,阴道,患者,编码,诊断

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