高原环境战创伤麻醉共识
高原环境战创伤麻醉共识
米卫东(共同负责人)，张铁铮(共同负责人)，葛衡江(共同负责人) ，张宏，徐建国，高钰琪，董海龙(共同执笔人)，耿智隆(共同执笔人)，杨婉君，赵广超，张晓莹，刁玉刚，孙立，张惠，张昊鹏，鲁开智
全军麻醉与复苏学专业委员会，中华医学会麻醉学分会
高原环境战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性。为指导麻醉医师及相关救治人员对战创伤伤病员进行快速准确的评估和及时有效的处置，提高战创伤救治能力，全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定《战创伤麻醉指南(2017)》。该指南对战创伤麻醉作了原则性的指导，但因篇幅所限，对高原环境战创伤的具体问题及措施细节未能详述。为此，在《战创伤麻醉指南(2017)》的基础上，本共识进一步细化高原环境下战创伤麻醉指导意见，以提高其实用性和可操作性。
海拔2500 m以上的地区称为高原地区，海拔超过5500 m的地区称为极高海拔地区。高原地区自然环境恶劣，气压低、缺氧、寒冷、昼夜温差大、冬季漫长、气候干燥、紫外线强，导致机体出现一系列病理生理变化。人体急速进入海拔3000 m以上的高原地区，暴露于低压低氧环境下，会产生各种不适，即高原反应。在此特殊条件下，高原环境战创伤具有以下特点：
①失血耐受能力低，易休克；
②液体耐受能力低，易发生脑水肿、肺水肿；
③多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)发生早；
④病死率高。因此病情更加险恶，进展更为迅速，救治更显困难[1-3]。
虽然高原环境空气中氧气与氮气的比例不变，但低气压使机体氧分压降低，氧气难以扩散至肺部毛细血管，引起低压性低氧血症。高原低氧可刺激颈动脉体外周化学感受器，引起过度通气，导致动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低，平原地区二氧化碳(CO2)兴奋呼吸中枢的机制无法发挥作用。高原反应严重者，由于缺氧性肺动脉高压、肺毛细血管网压力增高、血管通透性增加、肺泡液体清除功能降低、氧化应激和炎症反应等，易诱发高原肺水肿[4]。
初入高原者心率加快，急性缺氧使血压轻度增高，心排血量增加40%~50%[4]，这些反应可维持数日至数月方见下降趋势。高原缺氧导致肺血管收缩，肺动脉压力升高，右心负荷加重；随时间延长，肺血管和右心结构发生改变。
初入高原者，低氧导致高级神经活动障碍，表现为头痛、记忆力减退、嗜睡及工作效率下降，对复杂问题的反应时间和逻辑思维时间明显延长，痛觉、触觉迟钝，视力、听力、辨色力等均下降。重度高原反应者，缺氧导致神经元钠钾泵功能障碍及毛细血管通透性增加，引发脑水肿，出现晕厥、昏迷等。
随着海拔增高，红细胞和血红蛋白量不断增加，导致血液黏滞度增高，右心负荷过重，血栓形成的危险性倍增。血小板被激活可致其聚集和消耗增加，脑卒中、心肌梗死、心律失常、肺栓塞和心源性猝死风险增加。久居高原者，血容量可达100ml/kg。
胃肠道黏膜产生类似缺血的改变，pH值下降，致逆向弥散的氢离子清除困难，加上细胞严重损伤及胃肠动力降低，易诱发应激性溃疡。
高原低氧导致人体下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质等内分泌器官功能轻度增强，激素分泌量相应增多。糖、蛋白质、脂肪等物质有氧代谢过程受到不同程度的抑制，糖无氧酵解增强，血乳酸浓度升高。
高原低氧导致儿茶酚胺、肾素及垂体后叶抗利尿激素分泌增加，加上血液浓缩、无形失水较多及血液重分布等因素，使肾血流量减少，导致少尿。
高原环境下战创伤麻醉的核心问题是由创伤、应激、疼痛等因素诱发并加重的低压性低氧血症及其引发的肺水肿和脑水肿。救治原则包括：
①及时有效地纠正低压性低氧，维持机体氧供需平衡；
②降低肺循环阻力，改善肺毛细血管通透性，防治肺水肿；
③采取有效措施，迅速纠正神经元及脑内组织间水肿，降低颅内压等。
高原现场急救一般仅对危及生命的损伤进行控制性手术，其他伤情处理应在后方医院进行。
4.1.1 麻醉前评估
除常规评估外，须关注创伤失血性休克的严重程度及重要器官的损伤程度，关注急慢性高原病、红细胞增多症、肺动脉高压及右心功能不全等并存疾病。尤其应注意伤病员的胃排空时间、低体温事件及血源状况等。
4.1.2 围术期富氧环境的建立
围术期全程应给予高浓度氧疗，监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。术前、术中术后应采用吸氧面罩给氧，氧流量为6~8L/min，吸入氧浓度(FiO2)可达0.45~0.55；建议术前、术后吸氧时间≥6~8h/d。
4.1.3 消化道屏障功能保护
推荐应用质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜功能。选择性肠道去污和防止氧化酶介导的肠道损伤，可能对保护消化道屏障功能具有一定意义。
总体遵循三项原则：
①熟悉原则，熟悉病情、高原环境下不同麻醉方式的优缺点及个人水平，应及时呼叫支援；
②有利原则，有利于维持伤病员的病情稳定；
③有效原则，可为手术操作人员提供充分的手术平台[5]。
4.2.1 局部麻醉或神经阻滞麻醉
适用于此类麻醉可满足操作需求的各类手术。局麻药的作用不受高海拔的影响，但须强调的是，高原低氧环境下由镇痛不全所致机体应激可大幅度增加氧耗，易诱发各类不良预后，需予以避免。条件允许时，推荐超声引导下神经阻滞麻醉。
4.2.2 椎管内麻醉
应严格控制阻滞平面，防止呼吸循环抑制。对血小板计数<80×109/L的伤病员，建议不选择硬膜外麻醉；对循环不稳定、意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的伤病员，原则上禁用椎管内麻醉。
4.2.3 全身麻醉
常用静吸复合气管内全身麻醉。若条件不具备，可采用单纯吸入麻醉，避免使用氧化亚氮(N2O)，防止缺氧；应注意高原低气压导致的吸入麻醉药作用特性的变化；对休克、病情复杂、并存高原疾病的伤病员，麻醉过程中需特别关注氧供和循环稳定情况，尽快完成手术。
术前镇静镇痛类用药剂量需酌情减少，避免呼吸抑制。对久居高原者，因低氧可影响其窦房结功能，使窦房结兴奋性降低、传导减慢而致心动过缓，术前应给予抗胆碱药阿托品，预防心率减慢[6]。
对循环不稳定、出血较多、内环境严重紊乱、有潜在低血容量的伤病员，选择药物时需注意：
①静脉麻醉药首选依托咪酯，也可使用氯胺酮，循环不稳定时慎用丙泊酚；
②适当减少芬太尼或舒芬太尼用量。瑞芬太尼具有较强的循环抑制作用，应慎用；
③肌肉松弛药可选用罗库溴铵、维库溴铵或顺式阿曲库铵；
④琥珀酰胆碱可升高胃内压及眼内压，具有误吸风险，应慎用；
⑤吸入麻醉药应以低浓度维持；
⑥避免使用N2O。
高原环境下战创伤伤病员全身各系统已发生不同程度的改变，尤其发生失血性休克后，相较于平原地区病情重、复杂。在标准全麻监测的基础上，推荐增加有创动静脉压、体温和肌松监测；有条件及伤情需要时，可扩展监测心排血量、每搏量变异指数、血栓弹力图及麻醉深度等。高原环境下，长期紫外线照射可致皮肤黝黑，严重妨碍肉眼判断是否缺氧，需予以注意[7]。
高原低氧及战创伤后，胃内容物排空减慢，反流误吸风险增加，须注意昏迷伤病员，推荐诱导前通过超声进行胃内容物评估，不能确定时，所有伤病员均按饱胃处理[8]。所有饱胃伤病员须在压迫环状软骨下实施快速顺序麻醉诱导，具体流程：
①给氧去氮3min，6~8L/min，诱导过程中尽量避免正压通气；
②快速顺序注射药物进行麻醉诱导；
③诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管、套囊充气；
④完成气管内插管后加深麻醉，追加阿片类镇痛药物。对未排除颈椎损伤的伤病员实施全身麻醉和气管插管时，应始终维持颈椎的轴线稳定。
建立人工气道时慎用声门上气道。气管插管推荐使用可视喉镜，疑为困难气道者，宜使用纤维支气管镜等特殊器具。对存在严重颌面部或咽喉部损伤者，宜先行气管切开。对血气胸伤病员，应先行胸腔闭式引流。
①行局部浸润麻醉和神经丛阻滞时，应谨慎选用辅助药物，避免加重低氧血症，尤其慎用阿片类等具有呼吸抑制作用的药物；
②行椎管内麻醉时，应严格控制阻滞平面，常规吸氧；手术结束时，如麻醉平面仍在T8以上或阻滞平面仍在上升者，不应送回病房；
③高原低温环境易致硬膜外导管变硬发脆，置管、拔管时易发生断管，需予以关注；
④行全身麻醉时，推荐采用吸入麻醉药+高浓度氧气吸入方案，因为吸入性麻醉药物易挥发，实际浓度比挥发器所示浓度高，麻醉维持时对药物需求的浓度增加；
⑤高原低氧尤其是合并失血性休克时，中枢神经系统对麻醉药的耐受程度降低；
⑥肝脏对药物的代谢减慢。这些混杂因素导致救治人员对麻醉深度的经验判断易出现偏差，故推荐使用麻醉深度监测和肌松监测。术中慎用控制性降压措施。
推荐采用损伤控制性复苏策略，按照个体化原则，特别关注不同种类伤病员液体复苏的速度及总量。对急进高原的伤病员，为避免增加肺水肿、脑水肿的发生风险，创伤早期液体复苏总量≤失血量的2.5倍，晶胶比约为1:1，输液速度以0.5~1.0ml/(kg·min)为宜，必要时联合使用血管活性药物维持循环；对移居汉族伤病员，创伤早期液体复苏总量≤失血量的3倍，晶胶比约为2:1，输液速度先快[1~1.5ml/ (kg·min)]后慢；对世居高原的伤病员，可按照平原地区标准进行快速复苏。高渗复苏液体(7.5%高渗氯化钠溶液)有利于高原创伤失血性休克早期的液体复苏，可减少肺水肿及脑水肿的发生[9-11]。
高原伤病员强调液体复苏与血管活性药物联合使用，常用药物为多巴胺和多巴酚丁胺，多巴胺的推荐剂量为5~10 μg/(kg·min)。作为正性肌力药物，多巴酚丁胺更具优势，推荐剂量为≤40μg/(kg·min)。推荐联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺治疗失血性休克[7,12]。
高原环境下，不应依据平原血红蛋白和血细胞比容阈值确定是否输血和估算输血量。由于高原环境下创伤伤病员对携氧能力的需求较大，通常将急进高原伤病员的输血阈值确定为血细胞比容<30%(血红蛋白≤100g/L)。对重度失血性休克的急进高原伤病员，输血量通常为失血量的1/3~1/2；对移居高原的伤病员，输血量为失血量的1/4~1/3；对世居高原的伤病员，输血量为失血量的1/5~1/4。为保证创伤后凝血功能正常，血液制品输注原则仍为1:1:1(红细胞:血浆:血小板)，其中血小板的输注阈值与平原环境下相近(血小板计数≤50×109/L)[13]。
高原环境下全身麻醉过程中的肺保护策略与平原环境下基本相同，可允许PaCO2轻度升高(≤60mmHg)；由于肺部可能因炎性渗出导致顺应性降低，应慎用压力模式；在满足动脉血氧分压(PaO2)、SpO2、心排出量及机体供氧的基础上，设定呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)值。麻醉期间可使用氨茶碱0.25g静脉滴注，地塞米松5mg、呋塞米10mg静脉注射，以预防高原肺水肿。在高原低氧环境的影响下，机体组织受缺氧打击已发生病理生理改变，在此基础上发生创伤则会致其缺氧更加严重，术后24 h应继续实施氧疗，以改善全身组织的缺氧状态[14]。
高原环境下低体温是常见的伴随问题，其相关内容参见《低温环境战创伤麻醉共识》。
由于药物代谢减慢，麻醉恢复期应特别注意包括肌松药在内的药物残余作用。准确把握拔管时机，建议清醒拔管。拔管后鼓励咳嗽排痰及早期活动。术后镇痛应谨慎使用阿片类药物，宜选用神经阻滞镇痛及非阿片类镇痛药物。麻醉后强调持续氧疗24h，4~6L/min，以防治低氧血症[14]。待伤病员呼吸功能恢复正常后，再逐渐适应空气环境。
高原环境下战创伤病情发展快、病死率高，容量掌握不佳易致肺水肿和脑水肿，救治困难。高原肺水肿和脑水肿治疗的首要原则是条件具备时，尽快将伤病员转运至低海拔地区并行高压氧治疗。
初入高原并伴有急性高原反应者，如感冒、剧烈活动或创伤后出现静息呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，查体有发绀、肺部湿啰音或喘鸣音、颜面及双下肢浮肿、颈静脉怒张、SpO2下降、心动过速等体征，应疑为肺水肿。有条件时，可行X线、CT、MRI等检查。
肺水肿的主要救治措施[14-21]：
①下撤后送。高原环境不利于肺水肿的救治，条件具备时，应立即下撤后送，下降高度至少1000m；条件不具备时，应绝对卧床休息，通常为半卧位，保持呼吸道通畅。如现场有压力袋，可行增压治疗。推荐使用便携式高压氧舱(头高脚低位，头部上抬15°)。
②吸氧。通常采用面罩吸氧。若病情不能缓解，条件具备时，可试行持续正压通气，通常选择持续中低流量吸氧(2~4L/min)；对缺氧严重者，可给予高流量持续吸氧(4~6L/min)，时间应少于24h，以防止氧中毒；对有大量泡沫痰的伤病员，可将氧气通过50%~70%乙醇瓶后吸入，避免间断吸氧，防止突然停止吸氧导致肺动脉压反弹性升高造成病情恶化。无论采取何种吸氧方式，均以SpO2≥90%为目标。
③口服硝苯地平，30mg/12h或20mg/8h，直至症状缓解。
④应用磷酸二酯酶抑制剂。他达拉非口服10 mg/12 h或西地那非口服50 mg/8 h，降低肺动脉压力。
⑤给予氨茶碱0.25 g静脉滴注，2次/d，肺水肿严重者可增至0.5g，2次/d。
⑥ 静脉注射地塞米松，10~20mg/d，或首次口服，或肌内注射8mg，随后每6h给予4mg，直至症状缓解。
⑦ 应用利尿剂、脱水剂。通常建议呋塞米静脉推注20~40 mg/8~12h(根据病情和尿量可加大用量)；20%甘露醇快速静脉滴注250ml，1~2次/d。对伴有低血容量者，慎用利尿脱水治疗。
⑧对心力衰竭者，应给予强心治疗。液体摄入以口服为主，静脉输液量宜少；若伤病员有明显脱水症状，应根据尿量适当增加输液量；若伴有休克，可给予多巴酚丁胺加50ml 10%葡萄糖，按照2.5~7.5 μg/(kg·min)泵注；若心率≥100次/min，可给予西地兰0.2~0.4 mg泵注。
⑨对急性肺水肿伴感染者，应给予抗生素治疗。
⑩治疗期间注意补钾，保护胃黏膜。输入液体以10%葡萄糖注射液为主，同时静脉滴注大剂量维生素C，严格控制输液量并密切监测生命体征。
脑组织对缺氧最为敏感，发生脑水肿后病情进展较快、病死率较高。轻度脑水肿主要表现为头痛、头昏、恶心、呕吐等；中度脑水肿主要表现为嗜睡、躁动不安、精神改变和(或)共济失调等；重度脑水肿可出现精神失常、昏迷、二便失禁等，若发生脑疝，可随时出现呼吸心搏骤停。
约1/3的脑水肿伤病员合并肺水肿，因此救治脑水肿前，应先明确有无合并肺水肿，务必根据是否合并肺水肿确定脱水利尿的救治顺序。单纯脑水肿时，应先行甘露醇脱水，再利尿；合并肺水肿时，应先给予呋塞米利尿，再行甘露醇脱水。须注意防止因救治脑水肿而诱发或加重肺水肿。若行呼吸机支持治疗，应关注PEEP对肺水肿的作用，并兼顾其对脑水肿的影响[18,22-23]。
脑水肿救治同样强调脱离高原环境，条件具备时，应随时下撤后送，对无法立即后送者，推荐使用便携式高压氧舱治疗，氧疗目标为SpO2≥90%。其他主要救治措施[15,18,21-22,24-25]如下：
①轻度伤病员。应减轻劳动、卧床休息、低流量吸氧(2~4 L/min)；口服呋塞米(20mg，1~2次/d)、泼尼松(5~10mg，1~2次/d)；对意识清楚者，可给予适量镇静药物。
②中度伤病员。应绝对卧床休息，高流量吸氧(4~6 L/min)；肌内注射呋塞米(20mg，1~2次/d)、地塞米松(5~10mg，1~2次/d)，呕吐停止后改为口服，1~2次/d。
③重度伤病员：应建立静脉通道，持续高流量吸氧(4~6 L/min)，必要时行气管插管或气管切开。明确是否合并肺水肿，确定脱水和利尿治疗的先后顺序。20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，6~8h可重复1次。必要时可静脉注射呋塞米20~8mg，增强脱水效果。待生命体征稳定后，静脉滴注10%葡萄糖或低分子右旋糖酐500 ml 内加呋塞米40mg、地塞米松20mg、维生素C3~5g，期间行头部重点降温。利尿剂亦可选用乙酰唑胺，口服250mg/12 h，直至症状缓解。
④对脑水肿合并肺水肿者，首选地塞米松作为治疗药物，首次口服或肌内注射8mg，随后每6h给予4 mg，直至症状缓解。
⑤应用肺血管扩张药。硝苯地平10~20mg，舌下含服；使用过程中应避免平均动脉压降低，以防脑灌注压的进一步降低及脑缺血的发生。
⑥应用非甾体类抗炎药。口服布洛芬或对乙酰氨基酚有助于缓解头痛。
⑦禁用血管收缩药，慎用中枢兴奋药。
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(责任编辑：熊晓然，纪方方)
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