填写指南之病案首页中的“选择题”!绝对干货!

2021
08/26

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病案首页“选择题”指南

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据,其提供的信息,已经成为医院进行医疗质量监管和分析的数据来源、支撑医院信息系统的重要数据库、医疗保险支付体制改革费用核算的主要信息,已经成为卫生行政部门评价医院临床能力及医疗质量的主要依据。规范填写首页更是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG/DIP支付改革和院内管理科学性、准确性和公平性的重要条件,也是目前我国医疗机构迫切需要攻克的问题。


一、患者基本信息


01婚姻

婚姻:指患者在住院时的婚姻状态,应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。可分为:

1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。

注意:9.其他-指因为资料不全而无法核实婚姻状况;要注意与其他项的互相验证关系,如儿科不可填写2/3/4/9

02联系人关系

联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写,如下:

1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。

注意:根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。


二、其他项目填写说明


01入院病情

入院病情含义:指对病人入院时病情评估情况。通过统计所有诊断的入院病情“无”,可以预警院内感染,加强医疗质量与安全管理,减少医疗纠纷隐患。

1.有:本出院诊断在入院时就已明确

2.临床未确定:本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤

3.情况不明:本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因病人入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:病人出现围术期心肌梗死。必须明确,“无”是“新发生”的疾病,而不是“新发现”的疾病,即该疾病在入院时不存在, 而是在入院后产生的,医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病,在住院的短期内是不太可能发生的,很有可能是由于入院时医生问诊不够详细,出现遗漏,从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎,应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择,以避免出现填写错误,从而保证病案的真实性、准确性 和可靠性,也可以避免不必要的医疗纠纷

02血型

指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:

1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。

如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。注:质控检查可查阅血液化验单核对。

03手术切口等级

根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分4类:

1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如:经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等

2.Ⅰ类切口:清洁切口,是指非外伤性的、未感染的伤口;手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口,如甲状腺次全切除术等。

3.Ⅱ类切口:可能污染的切口,是指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术、新缝合的切口又再度切开者,都属此类。

4. Ⅲ类切口:污染切口,是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口,如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。

注:经皮腔镜手术要根据手术的具体情况评估切口等级

04愈合等级

愈合的分级也有三类:

1. 甲级愈合,指愈合优良,没有不良反应的初期愈合。

2. 乙级愈合,是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。

3. 丙级愈合,是指切口化脓,需切开引流。

05手术级别

根据手术过程的复杂性和对技术的要求,分为:

1. 一级手术(代码为1):手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术,比如:各种体表肿物切除术等;

2. 二级手术(代码为2):手术过程不复杂,手术技术难度不大的中等手术,比如:疝修补术等;

3. 三级手术(代码为3):手术过程复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术,比如:腹部外伤行剖腹探查术等;

4. 四级手术(代码为4):手术过程较复杂,手术技术难度大的各种手术,比如:胰十二指肠切除术,甲状腺癌根治、颈部淋巴结清扫术等。

注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中

06离院方式

1.医嘱离院(代码为1):指病人本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据病人诊疗情况,将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指病人未按照医嘱要求而自动离院,如:病人疾病需要住院治疗,但病人出于个人原因要求出院,此种出院并非医务人员根据病人病情决定,属于非医嘱离院。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

注:离院方式一般不应填写为9,在实际工作中经常发现代码填写为9的情况。

质控检查:病程记录中治愈好转,请示上级医师准予出院,为“医嘱离院”;若记录转上级医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗,为“医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院;若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院,为“非医嘱离院”。

文章来源:漯河市中心医院病案室、病案统计和病案管理,版权归原作者所有,如有侵权请联系修改或删除,谢谢!

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,喜欢的话赶紧关注金豆数据吧!

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
选择题,病案,指南,手术,切口,医嘱,医疗

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