指南与共识 | 围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识 (一)

刘进（负责人） 宋海波（执笔人） 朱涛  彭勇刚  段福建  唐红 

尹万红 魏蔚  王晟  王锷  李雪杰

 

 

【引言】

围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。

围手术期合理应用标准化的超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包填塞等。超声心动图在循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。

超声心动图监测循环功能的思路是: 通过对标准化切面的观察和测量，归纳心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释超声心动图发现，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。

中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组制订了《围手术期经食道超声心动图专家共识》^[1]，本文是在此基础上更新的2020年版本，本次更新补充了多个标准化采图流程，统一了目标导向心脏超声（Focused cardiacultrasound）的定义：聚焦心血管临床问题，以特定心血管形态和功能为评估目标，选择有限的，相对固定的超声切面，定时、定位、定性、定量评估心脏结构和功能，辅助诊疗决策。

一、TEE检查前评估

二、TEE检查的适应证

1.  术中出现持续低血压、低脉搏血氧饱和度、低呼气末二氧化碳分压（EtCO2），且难以纠正者。

2.  需要密切监测血流动力学，包括：心率/律、前负荷、心脏舒缩功能、后负荷。

3.  需要确认循环功能障碍的类型，如休克类型、心衰类型的鉴别诊断。

4.  需要围手术期急性肺栓塞诊疗决策所需的直接和间接征象。

5.  急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别。

6.  创伤急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，如心脏破裂、主动脉横断等。

7.  心脏瓣膜功能检查。

8.  经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。

三、TEE检查的禁忌症

1.  绝对禁忌症：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久、咽部脓肿、咽部占位性病变

2.  相对禁忌症：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。相对禁忌症需要比较TEE检查的收益和相对禁忌症的风险决定是否行TEE监测。

四、TEE评估前准备

1．签署同意书

2．全麻状态下可选择仰卧位和侧卧位

3．检查并清除患者口腔内和食管内活动性异物

4．气管导管固定于患者嘴角一侧，便于探头置入

5．放置探头前，行胃管负压吸引，以获得清晰的TEE图像

6．TEE探头放置后5分钟,检查无活动性出血，再放置鼻咽部温度探头7．围手术期TEE检查时，注意不要影响患者的呼吸和循环。

8．清醒患者可在必要的镇静、镇痛下结合口咽部局部麻醉，在助手的帮助下置入探头。

9．除超声心动图监测外，还要密切观察心电图波形、有创动脉波形、无创血压、血氧饱和度、呼末CO2等监测指标，以便及时发现和处理异常状况。

五、TEE探头的安全使用

1．检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善联结，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。

2．消毒的探头前端换能器面涂上超声耦合剂。

3．右手持探头管体前1/3处，左手中指、食指和大拇指轻提下颌，打开咽腔、轻柔地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，用探头细心体会食管开口的位置，观察颈部2侧与梨状窝对应部位，使用恰当的手法，尽量轻柔地将TEE探头推送过食管开口。

4．TEE探头置入困难时禁用暴力，必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。尝试3次以上未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用TEE检查。

5．成人TEE探头建议最低安全体重为30KG，儿童TEE探头要求最低安全体重为5KG，新生儿TEE探头用于体重低于5KG的患儿。

6．在TEE检查过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。

7．退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头后方可重新退出，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护患者。

六、TEE探头的清洗、消毒与临时存储

七、TEE探头的操控及术语

TEE图像的原则是：探头接触患者的位置是TEE图像的顶点，改变探头的位置就是改变TEE图象在人体空间内的位置。

TEE探头呈长管状，探头运动受消化道的限制，整体运动有8种，分别是：前进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图1）。

1.  手握TEE探头向食管远端推进称“前进”，反之为“后退”。手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转”，逆时针转动称之为“左转”。

2.  使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈”，向后弯曲称为“后屈”。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈。

3.  TEE探头处于某一个姿态不动时，垂直与探头换能器的“声学平面”可通过手柄上的2个圆形按键电子调节。“声学平面”角度从0°~180°，称为“加角度”，反向调节声平面角度从180°~0°，称之为“减角度”。

图1  TEE探头的8种运动及“声学平面”操控示意图

八、TEE图像方位与观察视角的统一

超声主机屏幕和出版物上的TEE图像通常被默认属于室内空间，室内空间的方位和坐标和人体空间不同，造成切面、心脏模型和人体空间之间的联系难以理解和交流，因此，TEE图像应该遵循二维或三维切面解剖学的原则，将TEE图像还原到患者的解剖空间，统一人体方位、心脏模型和超声切面。

图2  2D和3D图像及成像原理图3食管中段4腔心切面及模型图

2D或是3D图像（图2）都需要定义观察者视角，一般采取面对心脏模型的观察者视角，统一观察者视角有2个理由：1.观察者面对心脏模型与系统解剖学方位一致，便于沟通；2.不同观察者面对心脏模型有利于实现从TEE到TTE的快速切换。以食管中段4腔心切面为例，描述探头与图像的位置关系理解图像和心脏模型的位置关系（图3），直观地显示了探头、切面与心脏模型的空间关系。

九、TEE切面标准化

围手术期的工作特点决定了TEE切面应该标准化，自TEE进入临床，切面标准化工作就没有中断过。1996年美国麻醉医师协会(ASA)和美国超声心动图学会(ASE)一起确立了术中TEE监测的20个标准切面，对全世界术中TEE推广培训具有里程碑意义。随后，ASA和ASE每隔3～4年不断更新和增减内容，2013年美国心血管麻醉医师协会和美国心脏超声协会共同发表联合声明，将20个TEE标准切面简化到11个（图4）。在这份专家共识中，我们重点介绍20个标准切面（表1）和FOCUS-TEE 6个基本切面（图5-6）的采集和临床应用。本次更新还补充了单病种的切面采集规范以及常见围手术期急危重症的目标导向切面（Focused-TEE views）。

（含6个Focus-TEE基本切面）

常用缩略语：UE ，食管上段；ME，食管中段；TG，经胃；LAX，长轴；SAX，短轴；Asc，升主动脉；AV，主动脉瓣；CS，冠状静脉窦；desc，降主动脉；IAS，房间隔；IVC，下腔静脉；LA，左心房；LAA，左心耳；LV，左心室；LVOT，左室流出道；MV，二尖瓣；PA，肺动脉；prox，近端；PV，肺动脉瓣；RA，右心房；RV，右心室；RVOT，右室流出道；SVC，上腔静脉；TV，三尖瓣

2013年美国心血管麻醉与心血管超声联合声明推荐的11个标准切面，相比TEE20个标准切面，最显著的特点是:6个经胃切面，只保留了中段左心室短轴切面，说明该切面在围手术期具有重要的监测价值；6个大血管切面去掉了2个切面:食管上段主动脉弓长轴和短轴切面；8个食管中段切面去掉了2个切面：主动脉瓣长轴切面和二尖瓣交界切面（图4）。

图4 TEE20个标准切面示意图

9.3.TEE-FOCUS6个基本平面：

自1996年TEE20个切面发表以来，切面标准化最大的进展是目标导向和问题导向切面的提出。2014年，本专家共识提出了适用于麻醉急诊和术中循环监测的TEE-FOCUS四个基本切面，临床证明适用于术中循环监测，针对心脏大血管外科手术增加升主动脉长轴切面，降主动脉短轴切面，对体外循环手术主动脉插管的安全性监测，了解主动脉插管部位有无粥样班块及斑块的分级。

截至目前，TEE-FOCUS包括6个基本切面（图5-6），其中有4个关于心脏的基本切面和2个关于大血管的基本切面：1. 左心室长轴切面，2. 右心室流入流出道切面，3. 降主动脉短轴切面，4. 经胃底心室短轴切面，5.食管中段四腔心切面，6.升主动脉长轴切面（新增）。TEE-FOCUS中的6个基本切面具体评估要点如表2所示。对于非心脏手术TEE-FOCUS也包括6个基本切面，不同之处是将升主动脉长轴切面替换为食管中段双腔静脉切面。

图5  TEE-FOCUS 6个基本切面的2D图像

图6TEE-FOCUS中的6个基本切面的模型切面示意图

表2TEE-FOCUS6个基本切面评估要点

十、TEE基本切面的定性和定量评估

10.1.TEE基本切面评估的4个基本指标

围手术期TEE的评估内容包括4个基本指标：壁、腔、瓣、流，壁是指：房壁、室壁、血管壁等；腔：心房、心室腔和血管腔；瓣：房、室之间的两个房室瓣、心室和大动脉之间的两个半月瓣，流：心血管的正常和各种异常血流。所有的心血管功能评估指标都是由四个基本指标结合心动周期派生出来的，是密切联系的功能指标系统，不能分割。

10.2.  TEE基本切面4种评估形式及定性评估要点

围手术期TEE标准化切面的评估形式有4种:定位、定时、定性、定量，4种形式是相互联系，相互支持的，其中定性评估是定量评估的基础，整体全面的定性评估结合局部的定量或半定量评估可以有效评估围术期心脏和大血管形态和功能改变，为围手术期诊疗决策提供可靠的依据。表3总结了TEE-FOCUS基本切面的4种基本评估内容：

表3TEE-FOCUS4个基本切面基本评估

10.3.定量/半定量评估

定量或半定量评估最关键是确定正常参考值，正常参考值是评估心脏结构和功能的基础，最常用的定量参数是心血管腔的内径和房室、血管壁的厚度。通过将测量值与正常参考值（表4）的比较，即可发现心血管的影像学异常。我国尚缺乏麻醉状态下的心血管定量指标的正常参考值，常用指标的参考资料来源于国内的数据或国外TEE/TTE定量指南。

10.3.1.心血管壁、腔参数参考值

以左心室中段短轴切面为例（图7），在这个切面上，可以观察左、右心室的心腔大小，室壁厚度。左心室正常值男性55 mm，女性50 mm，正常情况下左心室和右心室横径的比例关系大约是5：2；而左心室舒张末面积（LVEDA）和左心室收缩末面积（LVESA）的比例大致是2：1。

表4 心血管壁、腔超声测量正常参考值（单位 mm）

10.3.2 左心室定量评估：

左心室定量评估是在定性基础上对左心室功能进行进一步的基于具体参数的数值分析。TEE的左心室定量分析，可以比照TTE的M型、二维、三维和多普勒方法，目前国内外尚缺乏全身麻醉状态下的左心室定量正常值。

图7 左心室短轴切面与左心室容积/面积-时间曲线的关系

左心室有两条功能曲线（图7），容积－时间曲线和压力－时间曲线，左心室容积－时间曲线的最大值点对应着左心室舒张末容积，最小值点对应着左心室收缩末容积，最大值点和最小值点之间的差值反映每博输出量（SV）。EF（射血分数）＝SV/EDV。

围手术期获得实时精确的LV容积-时间曲线尚不容易，需要用实时三维超声心动图技术、二维和三维图像自动分割技术（图8）、结合辛普森法计算得到，这种方法用在术中监测左心室的容积－时间曲线成本较高。如果心室形态正常，我们还是推荐用M型超声测量LVEDD/LVESD，计算FS（FS＝LVEDD－LVESD/LVEDD）或者左心室中段短轴2D切面测量计算FAC＝LVEDA－LVESA/LVEDA；EF≈2FS。

表5左心室定量评估基本要点

常用缩略语：食管上段；ME，食管中段；TG，经胃；LAX，长轴；SAX，短轴；AV，主动脉瓣；IVC，下腔静脉；LA，左心房；LV，左心室；LVOT，左室流出道；RA，右心房；RV，右心室；RVOT，右室流出道；EF，射血分数；FS缩短分数；GLS，整体纵向应变

图8 3D-TEE 获得左心室容积-时间曲线

（2）左心室舒张功能

TEE可有效评估左心室舒张功能，常用指标包括：左心房舒张末容积指数、二尖瓣口前向血流、肺静脉血流和二尖瓣侧壁或间壁组织多普勒频谱等。二尖瓣环侧壁瓣环峰≤10cm/s和跨二尖瓣的E/≤8cm/s可提示左室舒张功能障碍。左室舒张功能障碍分为4期：正常、松弛障碍、假性正常、限制性充盈。随病情进展，各期二尖瓣前向血流、二尖瓣环组织多普勒、肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度等指标的演变见图9。左室舒张功能障碍可引起左房压力的改变，多种指标可评估左房压力，其评估流程见图10。

图9 超声多普勒评价左室舒张功能分期

图10  TEE估测左心房压力流程图

（图注：LA，leftatrium，左心房；LAP，left atrial pressure，左心房压力；PAS，pulmonaryarterialsystolicpressure，肺动脉收缩压；，肺静脉反向血流波持续时间-二尖瓣血流A波持续时间；EF，ejectionfraction，射血分数；IVRT，isovolumicrelaxationtime，等容松弛时间；E，舒张早期二尖瓣血流E波峰速度；A，舒张晚期二尖瓣血流A波峰速度；，舒张早期二尖瓣环峰速度；DT，二尖瓣血流E波减速时间；，彩色M型血流传播速度；S，肺静脉血流S波峰速度；D，肺静脉血流D波峰速度；，二尖瓣血流E波持续时间-二尖瓣环组织多普勒速度波持续时间。

表6左心血流动力学指标正常值及意义

10.3.3右心室功能如表7所示

表7  右心室功能评估

十一、围手术期TEE决策标准化

在TEE切面标准化的基础上，评估和测量也随之标准化，在病情演变的各个时间节点上，标准化TEE资料能进行前后比较，便于监测心血管形态和功能变化。本专家共识建议临床诊疗决策应采用标准化采图流程，在心血管病理生理思维导图（见图22）的帮助下，结合床旁采集的标准化TEE资料，推演可能的泵功能和通道功能障碍引起的血流动力学后果，在确认某个病理生理模型能解释主要的TEE发现后，结合临床表现、监护信息和多学科的循证医学证据，向手术团队提出意向性的诊疗决策建议。

多学科MDT团队应规范化沟通病史、体征，围手术期影像学资料等。手术医师应及时向TEE团队通报术中实际手术操作和术中测量结果，重点是TEE标准化的诊疗决策建议是否有助于解决关键临床问题，MDT团队的每一个成员都应主动和及时应用TEE的发现，使各自的临床行为更加安全、有效，推荐在体外循环下心脏外科手术前后进行床旁TEE-timeout。所谓TEE-timeout是围术期手术团队在手术方案实施的关键决策环节，基于TEE发现充分沟通，开展协同诊疗的床旁医疗行为。

十二、TEE在围手术期急诊中的应用

TEE是急诊患者治疗方案中不可缺少的监测手段。及时有效的目标导向心脏超声检查（Focused cardiac ultrasound）可以快速排查血流动力不稳定的原因，包括快速评估左、右心室功能，室壁运动和容量负荷状况。本次更新推荐TEE目标导向（Focused-TEE）评估方法在急诊中的应用。本专家共识2014年提出了目标导向TEE 4个基本切面（Focused-TEE），2015年国外文献发表了急诊科4个TEE Focused基本切面^[9-10]，2018年国外文献推荐了TEE在非心脏急诊手术中的评估流程（Rescue-TEE）^[11]。本文将三种TEE评估方案对比整理如下表8所示：

表8 三种TEE评估方案对比

12.1.TEE监测心肺复苏

美国急诊医师学会（ACEP）在2017年发布了急诊科使用TEE在心跳骤停中的使用指南，提出TEE在某些情况下可确定心脏骤停的原因，包括左心室衰竭、右心室衰竭、肺栓塞、心包填塞和低血容量。从而更好地帮助临床医生决策。TEE 在心肺复苏中主要具有以下功能:

•        Navigation TEE（导航功能）：根据成人心脏复苏流程有效地引导CPR操作

•        Focus TEE（目标导向的TEE）：判断心跳骤停原因，排除其他病因

•        Secure TEE（安全导向的TEE）：确保介入操作的有效性和安全性

实施TTE会干扰心外按压，TEE 既可以实时评估按压复苏的效果又不会干扰按压操作。心肺复苏是一个复杂的临床技能，需要规范实施，有文献推荐CPR时TEE操作的流程如下图:

图11CPR时TEE操作的流程图

推荐使用TEE指导心肺复苏操作者应该满足以下条件：

表9使用TEE指导心肺复苏操作者应该满足以下条件

12.2.TEE评估心衰

12.2.1 左心衰  TEE经食管中段四腔心、经胃心室短轴切面，可测量左心室射血分数（EF）,观察左心房、室形态。

EF减低的左心衰表现为：左心腔扩大，室壁变薄，搏幅减低，左室舒张末压升高（图12红色箭头所示），造成冠脉灌注压降低，心肌缺血。这类患者若诱导期如出现心跳骤停，心肺复苏极为困难。常见于扩张型心肌病，主动脉瓣反流，缺血性心肌病，容量过负荷等。处理上要保持心率／律稳定，合适的前负荷，减轻后负荷，增强心肌收缩力。 

图12 左室壁变薄，心腔扩大，左心室舒张末压升高

EF正常或升高的左心衰表现为：左心房增大、左心室壁增厚、左室腔小，

常见于高血压病，主动脉瓣狭窄，左室流出道梗阻，肥厚型心肌病，心肌糖原沉积病；左室长轴、左室短轴切面，可见左心室壁增厚，左心室腔减小（图13）肥厚心室的顺应性降低，前负荷对心房收缩功能的依赖性增加，心肌氧供对后负荷依赖性增加，硬膜外或腰麻可降低外周血管阻力，如盲目进行麻醉可能带来灾难性后果。一般情况下不需要主动增强心肌收缩力，合并流出道梗阻还要减低心肌收缩力，增加外周血管阻力（图13红色箭头所示）和血容量。

图13 室壁增厚，心腔缩小，心室收缩压高于主动脉收缩压 

右心室腔扩张，右室游离壁波幅减低，三尖前瓣瓣环运动减低。常见于右室心肌缺血，急性肺动脉高压，急性较大的肺动脉栓塞。肺栓塞，右室心梗，肺动脉高压，大房缺，二尖瓣狭窄晚期，三尖瓣重度反流，肺静脉异位引流（图14）。这类心脏右心室舒张末压升高，如遇到左房压急性升高的因素（急性左心衰、突发心房颤动、二尖瓣急性关闭不全），发生心跳骤停的风险较高。

图14 右心扩大，左心室容量不足，右心室舒张末压升高

休克是围手术期最常见的循环异常，TEE用于监测休克重点在术后，特别是重症患者休克的循环监测与管理。包括低血容量性休克，各种原因导致的心源性休克（冠脉相关及非冠脉相关），梗阻性休克（急性肺心病、心包填塞、急性肺栓塞等）及分布性休克，评价指标为心腔大小，室壁舒缩，瓣膜功能，动静脉血流等。表10总结了4种休克类型的超声心动图表现。

表10  休克的超声心动图表现

十三、TEE在围手术期危重症中的应用

TEE不受肥胖、机械通气、肺气肿等胸壁声窗条件差的影响，可为重症患者提供高质量的图像，TEE在围手术期重症患者的心肺辅助治疗中，可进行目标导向的重症TEE循环管理评估方案。

本共识基于2014年目标导向TEE 4个基本切面（Focused-TEE）和循环管理思维导图（图15），结合2019年《中国重症经食管超声临床应用专家共识》^[17]，推荐围手术期目标导向重症TEE循环管理评估方案如下表（表11）： 

图15循环管理思维导图

表11围术期目标导向的重症TEE循环管理评估方案

本次指南致谢名单：

陈明静  周文英  李萍  陈皎  岳建民  王馨  林静