诊断不是非黑即白，我们要能看到「五彩斑斓的黑」

本文转载自医学界病理频道

病理医生可以说是医生中的“福尔摩斯”——他们都需明察秋毫，留意种种细节，并为最后的“判决”反复推敲。如切如磋，如琢如磨。

不过不一样的是，病理医生手中拿着的不是电影里侦探手中小巧的放大镜，而是一台可能“手有缚鸡之力”的成年人都抬不起来的显微镜。

那么具体而言，病理医生日常工作中让他们“犹豫不决”的究竟是哪些点呢？目前病理科在预后分层方面的应用发展到怎样的程度了呢？

今天以前列腺癌为例，请到了复旦大学附属肿瘤医院病理科的甘华磊教授，让甘教授带我们进入病理医生的角色，走进病理医生的工作……

病理科医生——最“纠结”的医生

病理科医生在解读穿刺报告时经常会遇到一些结果不是很明确的报告。其中有一个概念就是非典型小腺泡增生（ASAP），被病理医生们戏称为叫As Soon As Possible（ASAP），就是“尽快”的意思，也是就让患者要“尽快”提高警惕了！

非典型小腺泡增生其实并不是一类疾病的诊断名称，而是形态学不典型的腺体，其质和量都不足以诊断为癌。

病理医生可能由于观察到几处基底细胞存在缺失，并且结合免疫组化表型后怀疑有癌症的可能性，但由于组织量太少（比如腺泡量低于三个），病理医生以此为依据进行诊断会比较忐忑——如果进行组织活检后发现没有肿瘤细胞，可能就是让患者“白遭罪”，对患者可能很不负责任。

还有一种可能性就是病理医生从形态学角度怀疑是癌症，但经过组织深切后，在免疫组化时却发现切片中的小腺泡消失了，此时病理医生对于诊断也会比较“纠结”。在这两种情况下，病理医生便创造出来了这个叫做“非典型小腺泡增生”的名词。

“实际上我们觉得一旦患者被诊断为非典型小腺泡增生，其实我们内心是高度怀疑是癌症的，因此会建议患者无论前列腺特异性抗原（PSA）水平如何，三个月之内都要再进行一次活检，这就是‘ASAP’的意义所在。“甘华磊教授这样说到。

此外还有一个概念叫做高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）。高级别PIN是一种明确的癌前病变。如果在进行前列腺穿刺时有一针发现高级别PIN不增加癌症发生风险；但如果有二针发现高级别PIN，癌症发生风险增加30%-40%。而低级别的PIN则没有明确的预后意义，已经不再作为诊断名词在报告中出现。

病理医生的“纠结”是因为病理诊断的难度很大吗？的确，靠病理医生们的“火眼金睛”从密密麻麻的细胞中找出肿瘤细胞难度很大，但更多还是因为想给患者一个负责任的答案。

细分再细分，铁杵磨成针——用更细致的病理学揭示预后

在临床上，Gleason评分是对前列腺癌患者分层的经典工具，所有的泌尿肿瘤医生都对Gleason评分耳熟能详，其“n+n”的计算方法可能也是不少青年医生的“噩梦”。

Gleason评分图表的变迁史

但其实，相比确定患者的Gleason评分，对评分进行精细解读更是难上加难。

病理科的主要目标就是探究如何精准地进行预后风险分层，现在临床上对病理分层的要求也越来越高。比如在10年前，病理医生可能可以只给出“Gleason评分为3+4”的答案，但如今根据欧洲泌尿外科协会（EAU）的最新要求，Gleason评分4级还可以再进行进一步细分：4级评分可以细分为三种结构，包括肾小结样结构、腺泡形成不良型结构以及筛状结构。其中肾小结样结构的预后最好，筛状结构的预后最差。

不仅如此，按照2021年美国和加拿大病理学会年会（USCAP）提出的最新要求，Gleason 4级评分中的筛状结构又可以分为单纯性筛状结构和膨胀性筛状结构。

总的来说，临床上对病理分层的要求越来越细致，而分得越细，进行病理分层的预后意义就越大。

分子生物学、形态学“双剑合璧“——多维度预后分层有价值

除了通过形态学进行预后分层以外，病理科还可以通过基于免疫组化以及分子生物学的方法来进行预后分层。比如进行一个免疫组化的“套餐“对患者的预后判断就很有价值——包括p10、ERG、Ki-67、p53等基因的大panel检测。

如果检测后发现存在p10基因缺失、ERG基因融合（ERG基因在前列腺癌中主要受TMPRSS2-ERG融合基因的调节，近一半以上的前列腺癌病例表达TMPRSS2-ERG融合基因），p53的突变或Ki-67高增值指数，这些都是提示前列腺癌患者预后不佳的高危因素。一旦发现患者存在这些高危因素，临床医生就要采取更激进的手段，比如进行前列腺的根治性切除。这就是通过预后分层指导治疗实践的例子。

精准诊疗“始于足下“——病理科为诊疗方向把关

现在多学科诊疗（MDT）的理念已经非常的深入人心，MDT的诊疗模式已经在众多癌种的治疗上都得到了广泛应用，而病理科在MDT中发挥着非常重要的作用。

首先，在MDT诊疗过程中，病理科会提前分析患者的组织切片，并给出明确的诊断。对于一些不能确定是否为肿瘤，或者确定为恶性肿瘤但无法分型的疑难病例，病理科会对其进行分析并给出诊断。病理科还会对原单位的诊断结果进行进一步的细化分析，以确保诊断结果的准确。

此外，病理科会辅助其他基层医院进行疑难病例的诊断——很多基层医院无法给出明确诊断的疑难病例会在MDT中进行讨论和确诊。

目前在癌症诊疗领域一个很大的问题就是很多基层单位的病理报告仍然不够规范，或者说病理报告呈现的信息量较少。但针对这些报告进行MDT讨论以后，病理科会对其进行细化——病理科会精准报出穿刺针数、其中多少针中检测到了肿瘤、每针中肿瘤细胞的比例等等信息，并且Gleason评分的基础上再进行精准的风险的分层。

病理科为临床医生进行治疗决策提供了大量的信息和决策依据，是治疗方向的“指南针”。

本文转载自医学界病理频道

转载仅作观点分享，版权归最初的原作者所有

如有侵犯版权，请及时联系小衡