【肾世图卷】ESRD与血小板

ESRD患者中的血小板异常

???? 早在1764年就有学者观察到肾功能衰竭和出血之间的联系

???? ????表示在CKD患者中引起出血的原因,其中血小板异常是最常见的因素

???? 血小板是小的无核血细胞，健康成年人每升血液大约有150–400个血小板

???? 血小板在血液中的寿命大约8-10天，需要不断产生血小板以维持血小板计数

???? 其主要功能是参与止血过程，在血管损伤时，防止失血，同时在发育和疾病中也起着重要作用

???? 活化后血小板形状的变化如下????

(A) 静止的盘状血小板(30,000X)

(B) 早期激活的血小板有丝状伪足延伸(13,000X)

(C) 在丝状伪足之间有填充的 lamellipodial片(11,000X)，同时细胞体中的褶皱逐渐消失

(D) 传统SEM显示完全展开的血小板

???? 在ESRD患者中，血小板功能障碍会导致出血????

???? 与血小板功能相关的因素同时也会增加血栓形成的风险

ESRD导致血小板黏附和聚集功能异常

???? 为了了解ESRD对血小板功能的影响，首先回顾一下血小板参与止血的过程

???? 初始血小板栓的形成涉及许多步骤

    ① 内皮损伤导致胶原暴露

    ② von Willebrand因子(vWF)与新暴露的胶原蛋白结合

    ③ 血小板糖蛋白Ib(GPIb)与vWF结合，这步称为血小板粘附

    ④ GPIIb-IIIa交联血小板并结合vWF，这步称为血小板聚集

???? 本文主要讨论血小板的两个功能：

    ▪ 粘附

    ▪ 聚集

???? 采集ESRD患者透析前的血液，发现血小板粘附和聚集功能减少????

???? 将正常血小板置于尿毒症血浆中，结果相似，说明CKD患者血浆中存在某些物质，导致血小板功能异常

ESRD血浆中的胍基琥珀酸导致血小板功能异常

???? ESRD患者血浆中，最常见的尿素和肌酐均不会引起血小板功能异常

    ▪ 将尿素和肌酐添加到正常的富含血小板的血浆中，对血小板功能没有影响????

    ▪ 另一试验发现家族性氮质血症的患者，存在高血浆尿素，但肾功能正常，其血小板功能也正常????

???? ESRD患者血浆中的另外一个物质，胍基琥珀酸(GSA) 浓度增高，且可被透析去除

???? ESRD患者血中GSA浓度增高的原因：

    ESRD ➡ 尿素在血液中积聚 ➡ 将氨转化为尿素的酶(尿素循环)下调 ➡ L-精氨酸被转化为GSA ➡ GSA水平上升

???? 当GSA添加到富含血小板的正常血浆中时，会对血小板功能产生负面影响????

???? GSA导致血小板功能障碍的原因与NO相关

    ▪ 由于GSA在结构上与L-精氨酸相似，在ESRD中增加了NO的合成????

    ▪ NO除了引起血管舒张(有助于促进血液流动和减少止血)外，对血小板有多方面具的作用

    ▪ NO的一个作用是减少血小板与内皮的粘附和血小板-血小板聚集作用

总结：ESRD引起血小板功能异常的部分原因

① ESRD导致尿素积聚

② 尿素水平升高的情况下，一些氨会转化为GSA

③ GSA积聚，鉴于其类似于L-精氨酸，NO转化增多

④ NO导致血管舒张和血小板功能障碍

???? 治疗

    ▪ ????表示血小板抑制剂和抗凝剂在CKD患者中的应用总结

    ▪ 治疗CKD患者出血性疾病的药物总结????

???? CKD，特别是晚期CKD，与血小板功能变化密切相关，导致这些患者出血和血栓形成的风险增加，从而影响患者的发病率和死亡率

???? 在给与药物治疗出血或血栓时，需注意肾功能变化，防止药物蓄积

Ref

1 Platelets (Fourth Edition) 2019, Pages 47-77

2 Semin Thromb Hemost. 2020 Apr;46(3):342-356

3 Arterioscler Thromb. May-Jun 1991;11(3):733-44

4 Blood. 1999 Oct 15;94(8):2569-74

5 Am J Med. 1970 Sep;49(3):336-45

6 J Am Soc Nephrol. 2010 May;21(5):753-5

7 Circ Res. 2007 Sep 28;101(7):654-62

8 Kidney Int. 1993 Aug;44(2):445-50

9 Lancet. 1987 Nov 7;2(8567):1057-8

by 肾世风云 · 钟钟