指南划重点|中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2020版)之术前评估与准备篇

2021
08/25

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中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2020版)


中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院),国家老年麻醉联盟(NAGA)

 



老年患者术前评估与准备


一、总体评估与准备

 

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环,其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险,同时对患者术前准备提出建议,包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉;在条件允许的情况下,尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力,降低围术期并发症和死亡风险。

除对老年人进行常规的器官功能和ASA分级评估外,还应注意老年综合征对手术风险的影响。老年状态全面评估(The Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)通常是由老年医学科为主的多学科,对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行的多方位的评估。其中,老年人的认知(cognition)、功能(function)、营养(nutrition)及衰弱(frailty)状态等情况,都与围术期不良事件发生率明显相关,逐渐成为老年人术前评估的一部分,尤其适用于复杂手术前的评估(见表1)。

必要时,邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应术前准备。需要指出的是,老年人手术的目的不仅是延长生命,而应更加关注对老年人术后功能和独立生活能力的保护。


  

表1 老年患者术前评估项目[1,2]

项目

评估方法

认知功能

痴呆

用简易智力状态评估量表(Mini-Cog)进行筛查(表3),如果阳性,则继续用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估

谵妄

1) 在手术前明确易感因素和诱发因素(表4)

2) 意识错乱评估方法(CAM)

抑郁

老年人抑郁量表(表5)

功能状态

1) 日常生活活动量表(ADLs,表6)

2) 日常工具性活动量表(IADLs,表7)

营养状态

1) 微型营养评估量表(MNA)(表8)

2) 六个月内意外减重超过10%至15%

3) 体重指数<18.5kg/m2 

4) 无肝肾疾病时白蛋白水平<30g/L

衰弱状态

1)Fried衰弱表型中的5条诊断标准(表9)

2)多维衰弱状态评分(MFS,表10)

 

(一)ASA 分级

ASA分级及患者年龄可初步预测围术期死亡率,ASA分级与围术期死亡率的关系见表2。文献报道,大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时,年龄每增加1岁,围术期死亡率增加5%。

 

表2 ASA分级与围术期死亡率

分级

定义

举例

围术期死亡率(%)

I级

体格健康,各器官功能正常。

健康,不吸烟、不饮酒或少量饮酒。

0.06~0.08

II级

合并轻度系统性疾病,器官功能代偿健全。

目前吸烟、社交饮酒、肥胖(30<BMI<40)、糖尿病/高血压控制良好、轻度肺部疾病。

0.27~0.40

III级

合并重度系统性疾病,器官功能受限制。

高血压/糖尿病控制差、COPD、重度肥胖(BMI≥40)、活动性肝炎、酒精依赖或酗酒、心脏起搏器植入术后、心脏射血分数中度下降、终末期肾病进行定期规律透析、心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠脉支架置入(发病至今超过3个月)等。

1.82~4.30

IV级

合并重度系统性疾病,经常面临生命威胁。

近3月内发生过心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠脉支架置入,合并有心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常、心脏射血分数重度下降、脓毒症、DIC、ARD或终末期肾病未接受定期规律透析等。

7.8~23.0

V级

垂死的患者,如不接受手术,则无生存可能。

胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤、颅内出血合并占位效应、缺血性肠病面临严重心脏病理性改变或多器官/系统功能障碍。

9.4~50.7

VI级

已宣布脑死亡患者,准备作为供体对其器官进行取出移植手术。



注:加“E”表示急诊手术

 

(二)认知功能

老年人认知功能受损会增加术后并发症和死亡风险,谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素,且术前评估的结果可做为术后认知功能评估的基线值。有许多认知障碍的筛选工具,其中Mini-Cog是术前常用的快速筛选工具(见表3)。如果Mini-Cog筛查阳性,痴呆症的进一步临床评估是必要的。

谵妄被定义为一种意识混乱和注意力不集中的急性状态,可能伴随着意识水平的改变和思维紊乱。它与术后不良结局相关,包括住院时间延长、肺部并发症、院内跌倒、脱水和感染等。通过评估易感因素和诱发因素的数量,可以确定谵妄发生风险(见表4)。针对危险因素的治疗可减少谵妄的发生和严重程度。

术前有抑郁症状的患者发生术后功能恢复不良的几率增加,更易发展成术后谵妄,且谵妄持续时间更长。老年抑郁症量表是简单有效的抑郁症筛查工具(见表5)。

 

表3  Mini-Cog认知功能评估[1]

第一步

让患者重复说出三个不相关的单词,比如球、狗和电视。

第二步

让患者画一个简单的时钟并让其标出一个时间点。正确的回答是能正确标明时钟数字位置顺序,正确显示所给定的时间。

第三步

让患者回忆第一步的三个单词,每对一项得1分。

结果分析


单词正确数

时钟图画试验

痴呆筛查分析

0

正常

阳性

0

不正常

阳性

1

正常

阴性

1

不正常

阳性

2

正常

阴性

2

不正常

阳性

3

正常

阴性

3

不正常

阴性


表4  谵妄风险因素[3]

易感因素

促发因素

高龄(≥65 岁)

认知功能储备减少

痴呆

认知功能损害

抑郁

脑萎缩

生理功能储备减少

衰弱

自主活动受限

活动耐量降低

视觉或听觉损害

经口摄入减少

脱水

电解质紊乱

营养不良

并存疾病

严重疾病

多种并存疾病

精神疾病

脑卒中史

代谢紊乱

创伤或骨折

终末期疾病

合并HIV 感染

睡眠呼吸紊乱/失眠症

药物应用

有精神作用的药物

应用多种药物

药物依赖

酗酒

ApoE4 基因型

-

-

-

药物

镇静催眠药

抗胆碱药

多种药物治疗

酒精或药物戒断

手术

心血管手术

矫形外科手术

长时间体外循环

非心脏手术

各种诊断性操作

术中低血压

术中低脑氧饱和度

收住ICU

环境改变

身体束缚

导尿管和各种引流管

疼痛刺激

精神紧张

并发疾病

感染

医源性并发症

严重急性疾病

代谢紊乱

发热或低体温

休克

低氧血症

贫血

脑卒中

营养不良

脱水

低蛋白血症

疼痛

睡眠障碍

 

 

表5 老年抑郁症量表[1]

你过去一周的感受如何,请选择最佳答案:

1.你对自己的生活基本满意吗?是/

2..你放弃了很多活动和兴趣了吗?/否

3.你觉得你的生活是空虚的吗?/否

4.你经常感到无聊吗?/否

5.你大部分时间精神都很好吗?是/

6.你害怕会有不好的事情发生在你身上吗?/否

7.你大部分时间感到快乐吗?是/

8.你经常感到无助吗?/否

9.你宁愿呆在家里,也不愿出去做新的事情?/否

10.你觉得你的记忆力比大多数人都差吗?/否

11.你觉得现在能活着真好吗?是/

12.你觉得你现在的样子毫无价值吗?是/否

13.你觉得精力充沛吗?是/

14.你觉得你的处境没有希望了吗?/否

你认为大多数人比你现在的状况好吗?/否

注:粗体字的答案提示抑郁,每题得1分,共14分。分数≥10分表示抑郁。分数大于5分提示可能抑郁,需要进行后续综合评估。

 

(三)日常生活功能

老年患者的功能状态评估可以使用日常生活活动量表(Activities of Daily Living, ADLs)和日常工具性活动量表(Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)(见表6、表7)。功能受损患者的术后并发症风险增加,包括功能下降及需要住院治疗。日常活动功能缺陷患者生活或行动困难,应接受进一步评估以及适当的术前治疗。包括家庭锻炼、营养评估、放松疗法和疼痛管理在内的多种方法的预处理,已被证明能改善手术后的功能状态。


表6  日常生活活动量表(Activities of Daily Living, ADLs)[1]

活动

独立性(1分)*  

依赖性(0分)†

沐浴

能自己完成洗浴或仅身体一个部位需要协助如后背、会阴部或者有残疾的肢体

当身体超过一个部位的洗浴需要协助完成,或完全需要人协助

穿衣

能从衣柜拿出衣物并自行完成衣服穿着,可能需要协助系鞋带         

需要部分或完全协助衣物穿着

如厕  

能独立至厕所完成大小便、整理衣服、清洁会阴区

需要协助转移到厕所完成大小便并清洁会阴区或使用便盆

                                                                   

转运

可借助机械辅助装置自行上下床

需要帮助完成上下床

                                                                           

排便和排尿

无大小便失禁

部分或完全大小便失禁

进食

能自行进食

需要部分或完全协助进食,或需要肠外营养

                                 

*无需监护、指导或者协助

†需要监护、指导、协助或全面护理

‡总分范围0-6分,6分=高(患者自理能力高)、0分=低(患者生活不能自理)

 

表7 日常工具性活动量表(Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)[1]

1.  你能使用电话吗?

 不需要帮助                      3

 部分帮助                        2

 完全不会使用电话                1

7.  你能自己洗衣服吗?

 不需要帮助                      3

 部分帮助                        2

 完全不能洗衣服                  1

2.  你能到步行不能到达的地方吗?

 不需要帮助                     3

 部分帮助                       2

 除非有特别安排否则不能到达      1

8a.  你用过药物吗?

是 (继续作答 8b)                1

不 (继续作答 8c)                2

8b.  你自己吃药吗?

3.  你能去买杂货吗?

 不需要帮助                      3

 需要部分帮助                    2

 完全不能购物                    1

4. 你能自己准备饭菜吗?

 不需要帮助                      3

 

不需要帮助

(在正确的时间内使用正确的剂量)    3

部分帮助                          

(如果有人为你准备或提醒你接受)    2

 完全无法服用自己的药物           1

8c.  如果你必须吃药,你能做到吗?

部分帮助                        2

 完全无法准备任何食物            1

5. 你能自己做家务吗?

 不需要帮助                      3

 

 不需要帮助                

(在正确的时间内使用正确的剂量)    3

  部分帮助

( 如果有人为你准备或提醒你服用)   2

完全不能服用自己的药物           1

部分帮助                        2

完全不能做任何家务              1

6. 你能自己做杂工吗?

 不需要帮助                     3

 部分帮助                       2

 完全不能做杂工 1                                                    

9. 你能管理自己的钱吗?

 不需要帮助                       3

 部分帮助                         2

 完全无法处理金钱                 1

注:分数只对特定的患者有意义(例如,随着时间的推移分数下降表明病情恶化)。评估者可以根据患者的实际情况对问题进行修改。

 

(四)营养状态

术前营养不良可导致伤口裂开、吻合口瘘、感染、谵妄、死亡率升高和住院时间延长。微型营养评估量表(Mini Nutritional Assessment,MNA)是敏感性和特异性最强的术前营养状态评估工具(见表8)。高危患者应在择期手术前请营养师指导实施围术期营养补充计划。

 

表8 微型营养评估量表(Mini Nutritional Assessment,MNA[4,5]

A 既往三个月内是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?(    )

0=食欲完全丧失                                                       

1=食欲中等程度下降                                                  

2=食欲没有下降

B 近3个月体重下降情况  (    )                                                     

0=体重下降超过3kg

1=不知道

2=体重下降在1~3kg之间

3=无体重下降

C 活动能力   (    )

0=长期卧床或者依赖轮椅

1=可以不依赖椅子或床活动,但不能外出

2=可以外出

D 既往三个月是否有心理问题或者急性疾病   (   )

0=是的    2=不是

E 神经心理问题  (  )

0=严重智力减退或抑郁

1=轻度智力减退

2=没有问题

F1 体重指数(BMI)体重(kg)/身高(m)平方  (  )

0=BMI<19

1=BMI (19~21)

2=BMI (21~23)

3=BMI>23

如果BMI不清楚,可用F2代替F1。如果F1已经完成请不要继续作答F2。

F2 小腿围(cc)单位(cm)  (   )

0=CC<31

3=CC>31

筛选分数(最高14分) (   )

12~14分  正常营养状态

8~11分   有营养不良的危险

0~7分     营养不良

请在上列选项中用合适的数字填入相应的括号,并统计最终得分。

更多信息请参考: www.mna-elderly.com

 

(五)衰弱状态

衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态,涉及多系统的生理学变化,包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变,这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。合理完善的老年人术前评估不应仅基于器官和疾病的评估。越来越多的证据表明,老年患者术前衰弱状态与术后不良事件明显相关,如术后并发症和病残率增加,住院天数延长,30d内死亡率和远期死亡率增加等。因此,强烈推荐术前对老年患者的衰弱状态进行评估。

虽然目前有多种不同的衰弱评估工具,但尚无统一的“黄金标准”。Fried于2001年首先提出通过临床表型(衰弱表型)定义衰弱,制定了5条诊断标准(见表9)。这一标准主要从生理层面界定衰弱,是其他评估标准的基础,简便易行,目前被广泛应用。

最近研究发现,基于CGA的多维衰弱状态评分(Multidimensional Frailty Score,MFS)、ASA分级、步速及握力都能预测术后并发症发生率,但与其他风险分层指标相比,MFS是术后并发症和6个月死亡率的最佳评估工具。因此本指南推荐MFS用于老年人的术前评估(见表10)

衰弱最佳预防策略包括,积极的生活方式,科学饮食,适量规律的运动,良好的心态,有效控制慢病和老年综合征。美国及欧洲老年医学专家提出4种非药物治疗方法可有效治疗或延缓衰弱的进展,包括热量和蛋白质的营养支持,维生素D摄入,减少多重用药,体育锻炼。

表9  衰弱表型(Frailty phenotype)[6]

1. 近一年意外减重4.5千克,或随访时体重下降超过5%;

2. 握力下降;

3. 疲劳感;

4. 步行速度减慢(测量行走4.5米所用的时间)

5. 低体力活动水平(以每周千卡消耗量衡量)

符合3项以上,诊断为衰弱;1~2项,为衰弱前期;符合0项为非衰弱。

 

表10 多维衰弱状态评分(Multidimensional Frailty Score,MFS)[7,8]



评分

项目

0

1

2

恶性疾病

良性疾病

恶性疾病


查尔森合并症指数

(Charlson Comorbidity Index)

0

1-2

>2

白蛋白(g/dL)

>3.9

3.5~3.9

<3.5

ADLS

独立的

部分依赖

完全依赖

IADLS

独立的

依靠的


痴呆(MMSE-KC)

正常的

轻度认知障碍

痴呆

谵妄风险(Nu-DESC)

0-1

≥2


MNA

正常的

营养不良的风险

营养不良

中臂周长(cm)

>27.0

24.6~27.0

<24.6

MFS的分值范围是0~15分;MFS>5分为高危患者,随着分值的增加,术后死亡率增加,术后住院时间延长。


推荐建议】

除对老年人进行常规ASA分级术前评估外,还应采用老年状态全面评估(CGA)中的术前评估项目,加强对麻醉科医师进行相关知识的培训。

术前应尽可能改善老年患者的功能和营养状态,纠正导致围术期认知功能下降的危险因素,提高老年人对手术应激的耐受性,降低围术期不良事件的发生率。


二、外科手术类型、创伤程度与手术风险评估


手术过程本身可显著影响围术期风险,包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术的围术期不良预后,显著低于胸腔、腹腔或颅内手术。以下手术风险较大:重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术(或术者技术上不熟练的手术)和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时,急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同,应根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。


三、心功能及心脏疾病评估与准备


老年患者的心血管系统除受衰老进程影响外,还常受各疾病的损害,如高血压、冠心病和糖尿病等。在接受外科治疗的老年患者中,围术期心血管相关并发症最常见。因此,为尽量降低围术期心血管事件的发病率和死亡率,对非心脏手术的老年患者进行全面的心血管风险评估非常必要。纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级是最常用的心功能评估方法(见表11)[9]。美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会(ESC/ESA)、加拿大心血管学会(CCS)、中华医学会麻醉学分会,均发布了非心脏手术患者围术期心血管评估和管理的指南与共识。

表11  NYHA功能分级[9]

Ⅰ级

患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

II级

患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。。

Ⅲ级

患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛

IV级

患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。

NYHA,纽约心脏病协会

 

以下是几种围术期常用的心血管事件风险评估方法:

ACC/AHA指南提出,不稳定型冠脉综合征(不稳定心绞痛和近期心梗,见表12[10])、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率[11](见表13),需对以上“活动性心脏病”进行内科治疗,待稳定后才能行择期手术。ACC/AHA指南中根据不同手术发生心脏风险的高低,将手术类型分为三类(见表14)。接受低危手术的患者术后心脏风险小于1%,通常无需进一步检查即可继续进行。中危或高危手术后心脏风险大于1%,需要评估患者体能状态再做进一步决定。

围术期体能状态通常用MET活动当量来评价(见表15)。如果患者代谢当量≥4MET,可不需要进一步心脏无创检查即可进行手术。代谢当量<4MET是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素。

Goldman 心脏风险指数(见表16)来自与1977年《新英格兰医学杂志》关于40岁以上患者行非心脏手术、发生威胁生命的心血管并发症的多因素分析研究[12],是首个专门用于围术期心脏并发症的多因素模型,已被广泛使用。其根据累计风险因素将围术期心脏并发症的风险分成4级(见表17),建议对累计风险指数≥26分(即4级)的患者仅进行挽救生命的手术,而累计风险指数13至25分(即3级)的患者心脏有一定代偿能力,可行常规手术。

改良心脏风险指数(RCRI)[13](见表18)简单明了,是得到广泛应用的择期非心脏手术患者的风险分层方法,被纳入ACC/AHA建议。以上两种风险指数来自小型研究,而美国外科医师协会国家外科质量改进项目(National Surgical Quality Improvement Program,NSQIP)的MICA模型来自大样本数据库,被用于预测围术期心肌梗死和心搏骤停事件。有建议结合不同的风险评分[14],如使用NSQIP的高精度风险指数来准确估计最危及生命的心脏结局的风险,再使用诸如RCRI指数来估算更广泛的风险。

通过对老年患者心血管事件风险的综合评估,酌情行ECG、心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查及血清学检查。例如,建议低心排(EF<50%)患者术前行冠状动脉造影筛查,以明确诊断和评估心功能;高血压病患者宜行动态血压监测,检查眼底并明确有无继发心、脑并发症及其损害程度;对心律失常或心肌缺血患者,应行动态心电图检查;对室壁瘤患者,术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。

表 12 心绞痛CCS(加拿大心血管病学会)分级标准[10]

Ⅰ级

一般日常活动不会引起心绞痛,只有在用力、速度快、长时间体力活动后才会诱发其发作。

II

日常体力活动轻度受限,在饭后、情绪激动、寒冷刺激时受限明显;平地步行200m以上或上楼梯1层以上。

Ⅲ级

日常体力活动明显受限,平地步行200m以内或爬楼梯1层即可诱发心绞痛发作。

IV

日常轻微活动即可引起心绞痛发作,甚至休息时也会发作。

 

表13  ACC/AHA活动性心脏病[11]

临床情况

举例

不稳定型冠心病

不稳定或严重心绞痛[加拿大心血管学会(CCS)分级Ⅲ或Ⅳ级(见上表];近期心肌梗死(发病后7~30d)

失代偿性心力衰竭

纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级,恶化或新发的心力衰竭

严重心律失常

高度房室传导阻滞;二度Ⅱ型房室传导阻滞;三度房室传导阻滞;症状性室性心律失常;室上性心律失常(包括房颤),心室率控制不佳(>100次/分);症状性心动过缓;新发现的室性心动过速

严重瓣膜病

严重主动脉瓣狭窄(平均压力梯度>40mmHg;主动脉瓣面积<1.0 cm或有症状);症状性二尖瓣狭窄(劳累时进行性呼吸困难、劳累性晕厥或心衰)

 

表14  不同手术心脏风险分级[11]

低危:<1%

中危:1%~5%

高危:>5%

内窥镜检查

浅表手术

白内障手术

乳房手术

门诊手术

腹腔和胸腔内手术

颈动脉内膜切除术

头颈外科

骨科手术

前列腺手术

主动脉及其他主要血管外科

周围血管外科

 

表15  MET活动当量评价[11]

1MET

 

 

 

 

 

 

4MET

你能够

照顾自己吗?

吃饭、穿衣或上厕所吗?

在室内散步吗?

以3.2~4.8千米/小时的速度在平地步行1或2个街区吗?

在家里做些轻体力工作,如除尘或洗碗吗?

4MET

 

 

 

 

 

 

 

 

>10MET

 

你能够

爬一层楼或攀登一座小山吗?

以6.4千米/小时的速度在平地步行吗?

跑一小段距离吗?

在住宅周围进行重体力劳动,如刷洗地板、提起或搬动重家具吗?

参加适度的娱乐活动如打高尔夫球、打保龄球、跳舞、网球双打、投掷篮球或足球吗?

参加耗费体力的运动,如游泳、网球单打、踢足球、打篮球或滑雪吗?

MET,代谢当量

 

表16  Goldman心脏风险指数[12]

危险因素

分数

病史

年龄>70岁

5

6个月内心肌梗死病史

10

体格检查

第三心音奔马律或颈外静脉怒张

11

明显主动脉狭窄

3

心电图

 

术前心电图显示非窦性心律,有房性期前收缩

7

术前任何时刻出现超过每分钟5个的室性期前收缩

7

一般情况

PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg,K+<3.0mmol/L或HCO32-<20 mmol/L,BUN>18mmol/L或Cr>3.0 mg/dl,GOT异常,慢性肝病,卧床

3

手术

腹腔、胸腔或主动脉手术

3


急诊手术

4

注:PaO2:动脉氧分压;PaCO2:动脉二氧化碳分压;BUN:尿素氮;Cr:肌酐;GOT:血清谷草转氨酶;1 mmHg=0.133 kPa。

 

表18 改良心脏风险指数(RCRI)[13]

次序

危险因素

1

缺血性心脏病史

2

充血性心衰史

3

脑血管病史(脑卒中或一过性脑缺血发作)

4

需要胰岛素治疗的糖尿病

5

慢性肾脏疾病(血肌酐>2mg/dl)

6

腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术

心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险:0个危险因素=0.4%,1个危险因素=0.9%,2个危险因素=6.6%,≥3个危险因素=11%。

 

【推荐意见】

术前应重点评估患者是否患冠脉疾病及有无症状,确定患者体能状态。

活动性心脏病患者经内科治疗稳定后才能行择期手术。

是否进行进一步诊断评估,取决于患者、手术具体因素及体能状态。应特别关注那些体能状态差的高危患者。

具体可参照老年人非心脏手术的心血管风险评估流程(见图1)。

 

图1 老年人非心脏手术的心血管风险评估流程[15]

 

 

四、肺功能及呼吸系统疾病评估与准备


术前心血管风险分层通常受到更多关注,但术后肺部并发症(PPC)比心血管并发症更为常见,且与围术期不良事件发生率和死亡率相关。术后肺部并发症包括肺不张、支气管痉挛、支气管炎、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸衰竭。

在术后肺部并发症的危险因素中(见表19)[16]年龄>60岁是一项显著的危险因素。呼吸系统功能随年龄增长而减退,特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加,是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。

老年患者肺泡表面积、肺顺应性及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降,因此在围术期易发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。

另外,老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降,易发生反流误吸性肺炎。老年人更易合并心脏和呼吸系统疾病及营养不良,故更易发生术后肺部并发症。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱,咳嗽反射动力不足,加之既往存在COPD病史,手术时间预计超过180min,易导致坠积性肺不张,此类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大,尤其有吸烟史者,可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分(见表20、表21)[17]ARISCAT外科患者呼吸风险评估(见表22)[18]、美国外科医师协会NSOIP术后呼吸衰竭预测模型或NSOIP手术风险预测模型仔细评估风险,权衡利弊。

 

表19  术后肺部并发症的危险因素 [16]

患者相关因素

重要的

风险因素

年龄>60岁

ASA≥Ⅱ

充血性心衰

慢性肺部疾病

功能依赖


一般的

风险因素

神志感觉异常

体重下降

吸烟

饮酒

胸部检查结果异常


手术

相关因素

手术部位

主动脉瘤修复

神经外科手术

腹部手术(上腹部)

头颈部手术

胸腔手术

血管手术

手术时间

>3h


急诊手术



全身麻醉



输血



检验检查

白蛋白

<35 g/L


BUN水平

>21 mg/dL


胸片异常



 

表20  Arozullah术后呼吸衰竭预测评分[17]

预测因子

分值

腹主动脉瘤手术

27

胸科手术

21

神经外科、上腹部、外周血管手术

14

颈部手术

11

急诊手术

11

白蛋白<30 g/L

9

尿素氮>10.7mmol/L

8

部分或完全的依赖性功能状态

7

COPD病史

6

年龄≥70岁

6

年龄60岁~69岁

4

手术时间>180 min

10

 

 


 



对术前合并COPD或哮喘的患者,应仔细询问疾病类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期,如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎,建议择期手术推迟到完全治愈1~2周后,因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性,易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的患者,术后并发症发生率可较无感染者高4倍。对合并严重肺部疾病的老年患者,术前应做肺功能和血气分析检查。

若FEV1≤600mL、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 mL、FEV1/VC≤32%~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min,则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难风险,易发生术后坠积性肺炎、肺不张,可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压:PaO2=104.2-0.27×年龄(mmHg),故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2水平,尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平

老年人术前采用戒烟、运动等积极的肺保护策略,可减少术后肺部并发症[19]。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症,戒烟3~4周可减少伤口愈合相关并发症。尽管长期戒烟似乎带来更大益处,但新的证据显示术前任一时间戒烟都会带来益处。患者术前在家中、病房或康复训练中心都可实施提高呼吸肌力和运动耐力的训练,包括腹式呼吸、深呼气、有氧耐力训练等[20]。运动可改善吸气肌的耐力、功能活动性,减少术后疼痛评分和焦虑并改善生活质量。术前有肺部疾患的患者还可采用强化胸部物理治疗,包括体位引流、背部叩击、振动疗法。积极的理疗,有利于患者康复。

【推荐意见】

1.急性呼吸系统感染,建议择期手术推迟到完全治愈1~2周后。

2.对术前慢性呼吸系统疾病患者应当仔细询问疾病史,根据肺功能和血气分析评估术后呼吸功能衰竭的发生风险。

3.提倡术前采用药物及戒烟、加强营养支持、进行强化吸气肌肉功能等非药物治疗改善肺功能,减少术后肺部并发症。

 


五、肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估


老年患者肝脏重量减轻,肝细胞数量减少,肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低,代谢药物的能力也有不同程度的减少,或长时间使用缩血管药等,均可导致肝血流减少和供氧不足,严重时可引起肝细胞功能损害。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常,其与合并胃肠功能异常引起维生素K吸收不全,致肝脏合成II、VII、IX、X因子不足有关,术前必须重视。

有关肝功能损害程度,可采用Child-Pugh分级标准(见表23)[21]加以评定,按该表计算累计分:A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分。A级手术危险度小,预后最好,B级手术危险度中等,C级手术危险度大,预后最差。因血浆白蛋白水平对药效动力学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响,应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准,降低围术期并发症的发生。

表23 Child-Pugh分级标准[21]

临床生化指标

1分

2分

3分

肝性脑病(级)

1~2

3~4

腹水 

轻度

中重度      

总胆红素(umol/L)

<34

34~51

>51

白蛋白(g/L)

>35

28~35

<28

凝血酶原时间延长(s)

<4

4~6

>6

 

老年患者肌肉量减低,虽然肌酐水平相对正常,但可能已有肾功能不全,术前需要评估肾脏功能。老年人肾小球滤过率降低,肾浓缩功能降低,需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制,手术创伤和失血、低血压、输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少,并产生某些肾毒性物质,由此引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗生素、大面积烧伤、创伤或并发脓毒症时,均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾脏疾病,则损害将更显著。除肾性疾病外,高血压、糖尿病是造成老年人肾功能受损的主要原因。肾功能评价主要以肾小球滤过率(GFR)为指标(见表24)[22]。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者,在术前一日进行透析有助于确保可接受的容量状态,避免高钾血症,维持正常的酸碱状态。

表24 肾功能损害分级[22]

【推荐意见】 

1.老年患者肝脏合成和代谢功能下降,可采用Child-Pugh分级评估肝功能损害程度,术前重点关注白蛋白水平和凝血功能。

2.老年患者即使肌酐水平正常也可能存在肾功能下降。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者,应在术前一日进行透析,以避免高钾血症。

 


六、胃肠道功能及胃肠系统疾病评估


老年人胃肠道血流量降低,胃黏膜有一定程度的萎缩,唾液及胃液分泌减少,胃酸低,胃排空时间延长,肠蠕动减弱。

胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。下列因素如疼痛、近期创伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等,均可延迟胃内容物排空,或改变食管下端括约肌张力,增加误吸风险。食管裂孔疝患者是误吸高危病例,其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。65岁以上接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡,建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的服药物,以严防围术期应激性溃疡的发生。

【推荐意见】老年人消化功能减低,术前应注意是否存在反流误吸因素,并避免围术期应激性溃疡。

 


七、凝血功能评估


血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一,在老年人群中尤为突出。许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病的发生,因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查有助于评估患者凝血功能状态,指导术前药物的使用(详见(九)术前用药)。

 


八、内分泌功能及内分泌疾病评估


老化过程可引起内分泌系统发生改变:腺体萎缩和纤维化;激素的分泌速率及其代谢降解率均降低;组织对激素的敏感性发生改变;下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。

(1)合并糖尿病的老年患者应当复查血糖和糖化血红蛋白水平,择期手术糖化血红蛋白水平应小于8.0%。评估患者对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。值得注意的是,所有老年人糖耐量降低,部分老年患者合并有隐性糖尿病,术前应常规检查血糖水平。

(2)肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者,应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测,取决于激素用药剂量、药效和频度,以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4g时,可发生肾上腺皮质功能抑制,且可延续至停止用药后一年。

(3)甲状腺疾病有甲状腺素补充型(甲状腺机能低下)或抗甲状腺素型(甲状腺机能亢进)两类。近年资料表明,对稳定型的甲状腺机能低下患者,允许施行择期手术;大型及高风险手术则需推迟择期手术,并给予甲状腺素补充治疗。


【推荐意见】 对有内分泌疾病的老年人,术前应注意询问病史、用药情况,并注意相应激素的补充。老年人术前应常规监测血糖水平。

 


九、老年患者术前用药与既往用药医嘱


对老年患者术前病史的询问,包括用药种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物,尤其是东莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物(如苯二氮卓类等),也可能诱发术后谵妄或认知改变。但长期服用苯二氮卓类药物者突然停药也可导致术后谵妄,术前可继续应用、更换为短效苯二氮卓类(如三唑仑)或更换为非苯二氮卓类[23]

术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用,但需严密监测心率、血压。最新研究提示,β-受体阻滞剂可能增加围术期脑梗死和死亡率;不建议预防性使用β受体阻滞剂[11]既往使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)的患者,建议手术当天早晨暂停给药,以减少术中低血压的发生。使用植物提取物或中药的患者,应注意监测凝血功能、电解质和肝功能。

是否停用抗凝药物应根据疾病状态权衡处理,推荐发生急性冠脉综合征或置入冠脉支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4~6周,而置入药物洗脱支架后,时间最好延长至6个月[24]

择期手术应延期至停用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂5~7d后,期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂,术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对肿瘤外科等限期手术患者,在术前停用抗血小板药物期间,可改用短效抗血小板药物(如替罗非班、坎格雷洛)。

如有条件,术中可采用血栓弹力图(TEG)进行血小板功能监测以指导出凝血管理。拟行急诊手术者应备血小板,以应对外科意外出血,术后应尽早恢复抗血小板治疗。

美国有明确使用抗血小板双重治疗(氯吡格雷与阿司匹林)患者的麻醉指南,鉴于人种差异以及老年患者血小板再生能力的下降,中国老年患者的处置应根据中国实际国情。对术前长期使用华法林抗凝的患者,行出血风险高的手术时需停用华法林5~7d,期间使用肝素桥接抗凝。


【推荐意见】

1.慎用影响术后认知功能的药物,尤其是东莨菪碱和长托宁。

2.对治疗慢性疾病的药物,多数应在术前继续应用,如抗高血压药物;部分可调整剂量或种类,如镇痛药物;可停用非必须的植物提取物或中药制剂。

3.抗凝药物的停用与否,应根据疾病状态权衡处理,停药应注意桥接。


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关键词:
围术期,心血管,血小板,麻醉,指数,水平

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