医疗服务 | 光速下的眼科护理

虚拟访问

图一：在居家令期间，一些视光师使用了DigitalOptometrics公司的远程验光软件，并使用Eyecare Live与病人进行视频会议。

远程眼科检查

一些公司已经开发或正在开发诊断检测系统，使用虚拟现实头盔和智能设备应用程序进行眼科评估，包括视力测试、屈光度测定和中央视野测试。

DigitalOptometrics公司开发了通过远程医疗进行全面眼科检查的光学软件，允许远程地点的视光师通过现场视频会议评估另一地点的患者。据报道，一次全面的检查平均花费不到30分钟。在大流行期间，大型的全国性零售眼镜供应商和独立诊所要求在政府要求关闭的地点安装远程眼科检查系统。

GlobeChek的ESG 1200眼科检查仪配备了诊断仪器，能够进行远近视力的测量、波前自动验光、针对角膜厚度校正眼内压、高分辨率外部摄影、角膜地形图、眼前节OCT、白内障分级、眼底摄影以及黄斑和视神经OCT。据报道，整个非接触/无扩瞳的扫描过程大约需要8分钟。

GlobeChek正在向客户销售和租赁其设备，这些客户打算将设备放在医院、零售连锁店，甚至商场、机场和其他公共场所，由现场技术人员操作。目前，GlobeChek设备只放在眼科护理机构的办公室里，但该公司也在研究一种移动解决方案，用拖车作为办公室，这样病人就不需要进入医生的大楼。

类似的连接到智能手机的验光设备是EyeQue VisionCheck。这种在家测试的一些担忧涉及到结果的准确性，缺乏临床验证，以及无法提供眼睛健康的评估。针对COVID-19，EyeQue公司向美国居民免费提供其个人视力追踪器的视力测试，并免除了验光测试的年度会员费，以帮助那些突然不能去看视光师的人检查他们的视力。

而一项由视光师主导的名为Telasight的服务在停业的高峰期推出。这项服务的主要目的是通过提供一个可以联系的专家安全网，使更多的视光师能够轻松进入眼科医疗保健领域，但同样的功能也可以应用于远程医疗领域。该公司表示，它使视光师远程、安全地与其他医生进行专业会诊，包括共享临床数据和视野、OCT等图像。 

质量控制

虽然许多视光师对远程医疗表示赞同和支持，但也有一些反对者怀疑远程医疗的影响能否在大流行后发挥作用。虽然紧急红眼病、干眼病、隐形眼镜复诊和其他前节病症的患者似乎可以使用这种方法，但那些患有角膜异物、视网膜脱离、房角关闭和感染性角膜炎的患者，是需要到办公室咨询并运用专业知识、额外设备进行评估的许多情况之一。

随着办公室继续以有限的能力开放，一些视光师怀疑他们在日常工作中是否会继续依赖远程医疗。他们决心优先考虑对病人的当面访视，这种访视将缓慢但肯定地增加。

另一方面，许多视光师建议，使用虚拟随访和访问可以协助处理大量渴望眼科护理的病人。一个诊所指出，远程医疗使他们能够解决空间问题，让多名医生同时工作，因为一些从业者在家里进行远程医疗预约，而他们的同事则在办公室看病人。一些眼科医生设想了一种混合模式的发展，他们可以进行亲自测试，然后打电话讨论结果并提供护理和管理。

远程医疗将继续存在，但在验光的核心优势--验光评估方面，其价值还有待提高。几年前，当现已停业的Opternative服务将视力筛查交到患者手中时，许多视光师对远程验光形成了自己的看法。低质量屈光数据加上对诊所中现有验光生意的威胁使得远程验光成为大多数 OD不愿意触及的部分。但它的支持者将继续对这种服务进行迭代，并期待将其与眼镜店整合。视光师的不关心不会阻止进步--如果忽视它，将面临危险。

最终，将由每个视光师来决定哪些来自远程医疗这一广阔领域的元素将增强他们的传统做法，以帮助提供和扩大高质量的病人护理，特别是对那些有特殊情况的病人。

人工智能变得更聪明...

AI的融入进一步增强了远程医疗的能力。最近，自主的AI系统可以被训练成在没有人类监督的情况下做出临床决定。AI软件是利用大量的数据开发的，以教导系统诊断病情。在眼科，自主AI已经在眼底摄影、OCT和视野方面进行了研究，用于自动检测年龄相关性黄斑变性（AMD）和糖尿病视网膜病变（DR）等眼科疾病。

AMD。由谷歌和伦敦Moorfields眼科医院开发的DeepMind就是这样一个系统，它证明了检测和分类OCT病症的能力，包括脉络膜新生血管、黄斑水肿、玻璃膜疣、地图样萎缩、视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引、全层和部分厚度黄斑裂孔以及中心性浆液性脉络膜视网膜病变等。

在最近对一只眼睛被诊断为湿性AMD的患者的研究中，DeepMind系统能够在临床上可操作的六个月时间窗口内预测第二只眼睛的进展情况。通过结合基于三维OCT图像和相应的自动组织图的模型，该系统预测了转换，并在55%的特异性下实现了80%的扫描灵敏度，在90%的特异性下实现了34%的灵敏度。

图二：DeepMind系统可以将原始的OCT扫描转化为三维组织图，以帮助做出治疗决定。

DR。筛查DR已被证明是一种简单且具有成本效益的疾病检测方式，它很容易适应远程医疗和人工智能，可以作为第一道关卡来减少人类专家分级人员的负担，也可以作为人类专家分级人员的替代，以获得更多的成本效益。

2018年4月，FDA批准了首款无需医生或人为解读的DR即时诊断自主软件(IDx-DR)。此后，IDx已成为美国糖尿病协会糖尿病护理建议标准的一部分。

最近的一项研究发现，IDx-DR是一种可靠的筛查工具，用于在初级保健办公室诊断DR，可以减少筛查的障碍，改善糖尿病治疗的差距。检出“轻度以上”DR的敏感性为87%，特异性为91%。系统中使用的相机易于学习，并教会工作人员在没有医生直接监督的情况下可靠地获得图像。使用IDx-DR系统进行检查是无创的，不需要扩瞳。

第二种设备EyeArt(Eyenuk)最近被FDA批准用于自动检测患有糖尿病的成年人眼睛中 "轻度以上 "DR和威胁视力的DR。与IDx相似，可以培训新手操作人员获得医学级视网膜图像。EyeArt为97%的眼睛提供了疾病检测结果，绝大部分参与者的眼睛（90%）在不需要扩瞳的情况下获得了疾病检测结果。

Eyenuk公司的创始人兼首席执行官Kaushal Solanki博士，在宣布与在美国和墨西哥经营连锁店的Devlyn Optical合作时说："Eyenuk的使命是筛查世界上的每一只眼睛，确保及时诊断危及生命和视力的疾病。”

潜在问题

虽然这些诊断性远程医疗和人工智能系统拥有巨大的前景，但它们并非没有挑战和担忧。大多数开发都是在私营企业中进行的，因此纳入医疗行业所需的研究、审查和透明度有限。需要进行严格的验证，以确保安全，并限制在现实世界中实施的任何意外问题。

还有一些伦理和法律问题。自主AI是一个非常新的概念，在人机互动的伦理方面没有生成的规则可循。责任是一个问题，因为在法律上，自主AI的创造者要对设备的诊断输出造成的伤害承担责任，但谁拥有生成的患者数据，谁来定义患者数据的适当使用？大多数州的医疗委员会不认为自主AI的输出具有与医生相同的医疗法律地位。

最后，AI的成功临床实施需要提供者信任该系统能改善病人的结果，对绝大多数病人同样有效，并且不会威胁到医生。IDx-DR系统已经受到了专业的关注，一些眼科医生不同意、反感甚至害怕自主AI对糖尿病眼病的检查。

为了保护医疗领域多种形式的AI，美国医学会采用了 "增强智能 "一词来描绘AI的广泛性，自主AI只是其中的一个子类型。还有许多其他形式的AI依赖于人类医生的解释。

像AI这样的先进技术可以帮助改善获得护理的机会，提高准确性并降低费用。部署在眼科诊所以外的零售或卫生机构中，它可以识别出更多需要在诊所内提供专业知识的病人。虽然AI可以被训练成持续地注重细节和抗疲劳，但它不会取代眼科护理提供者。我们人类使用更高水平的元认知和直觉的能力使我们能够识别和管理异常情况，这一点还不能转移到算法中。

无论是否有另一次因疾病大流行造成的封锁迫使我们的诊所发生变化，视光师都应该为未来的扩大眼科护理做好准备。许多人现在已经看到了技术的价值和远程护理病人的机会。我们不必担心我们会被远程医疗或人工智能所取代--临床决策一直是，并将继续是最佳病人护理所需要的。这两个领域的进步将增加医疗保健的可及性，提高对眼部疾病的认识，并发现更多的患者，其结果可以通过视光师所能提供的独特技能组合来改善。