糖尿病患者围手术期血清神经肽Y水平与不良心血管事件相关性分析

1山西医科大学麻醉学系，太原 030001；2山西医科大学第二医院麻醉科，太原 030001

【论著】

本研究通过对合并糖尿病（DM）患者围手术期不良心血管事件（ACVE）及其与血清神经肽Y（NPY）变化相关性的观察分析，探讨NPY变化与围手术期ACVE的相关性。

1.1　一般资料

本研究经纳入接受髋关节或膝关节置换术的102例患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，性别不限，年龄43~82岁。根据术前是否合并2型DM分为糖尿病组（DM组，49例）和非糖尿病组（NDM组，53例）。基于患者术前合并心血管疾病（CVD）与否，进一步分为4个亚组：DM合并CVD亚组（DM‑CVD亚组）、DM未合并CVD亚组（DM‑NCVD亚组）、非DM合并CVD亚组（NDM‑CVD亚组）、非DM未合并CVD亚组（NDM‑NCVD亚组）。

2型DM患者诊断采用1999年世界卫生组织标准：出现“三多一少”的临床症状；且满足实验室检查，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h口服糖耐量试验血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。以上检查需至少两次满足标准，方可诊断。本研究中心血管疾病包括：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、ST‑T异常、心肌梗死、心脏功能衰竭。排除指征包括：蛛网膜下腔麻醉禁忌证，重症肌无力，脑血管疾病，术前两周内曾接受过抗炎药、糖皮质激素、免疫调节剂等药物治疗，呼吸系统疾病，过敏性疾病，精神疾病史，重度肝肾功能障碍。

1.2　麻醉方法与观察指标

患者术前常规禁饮、禁食。合并DM的患者入院血糖为7.8~16.7 mmol/L，采用药物或（和）饮食疗法控制血糖，术前均改用胰岛素治疗，术前（空腹）血糖水平控制在5.0~9.1 mmol/L。合并高血压的患者术日晨口服降压药控制血压在120~160 mmHg/70~100 mmHg。入室监测生命体征（SBP、DBP、SpO2、心率、ECG），建立静脉通路，输注乳酸钠林格液10 ml·kg−1·h−1。待患者平静10 min后，使用0.66%罗哌卡因于L3‑L4间隙行椎管内麻醉，并将麻醉平面调整为T10及以下。

ACVE包括：① 相较平静状态，术中心率、血压变化幅度超过基础值30%，应用麻黄碱、阿托品、甲氧明、多巴胺等血管活性药物；② 心肌缺血，ECG显示ST段下斜或水平型压低0.1 mV，持续1 min以上；③ 心律失常，室性期前收缩（Lown分级高于Ⅳ级）、持续室速、心房颤动、心房扑动；④ 心肌梗死，ECG显示ST段弓背向上抬高，T波倒置，合并病理性Q波，并出现相关临床症状，实验室检查发现，肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶符合心肌梗死动态变化趋势；⑤ 急性心力衰竭，突发呼吸困难，频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰、不能平卧，并伴大汗、濒死感等，初期血压升高，后期血压降低，双肺布满干、湿啰音或哮鸣音，颈静脉怒张，X线检查示肺水肿；⑥ 心源性死亡，各类心脏疾病诱发的心搏骤停。

记录患者一般情况，包括年龄、性别、ASA分级、身高、体重、血脂、DM情况、心血管疾病情况、术前ECG、超声心动图和有关生化指标检查。记录和分析患者生命体征，如血压、心率波动，心律异常和SpO2降低，并及时处理。记录手术时间、麻醉时间、输液量和出血量、椎管内麻醉用药量。分析患者围手术期ACVE的类型、频次及其治疗。

于术前30 min、术毕、术后24 h分别采集患者非输液侧肘静脉血3 ml，置于真空分离胶‑促凝管，样本静置0.5 h后，3 000 r/min离心15 min，取血清置于冰箱（−70 ℃）保存。采用ELISA法（NPY ELISA试剂盒）测定血清中NPY含量。

2.1　一般情况

两组患者术前一般情况和术中相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　围手术期ACVE

与NDM组比较，DM组围手术期总ACVE发生率高于NDM组（P<0.05），其他ACVE发生情况两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

与DM‑NCVD亚组比较，DM‑CVD亚组围手术期ACVE发生率较高［8/18（44.44%）比24/31（77.42%），P<0.05］；与NDM‑NCVD亚组比较，NDM‑CVD亚组围手术期ACVE发生率较高［5/28（17.86%）比11/25（44.00%），P<0.05］。

2.3　NPY血清浓度比较

与NDM组比较，DM组各时点血清NPY明显增高（P<0.05）；与同组术前30 min比较，DM组术毕NPY明显升高（P<0.05）。见表3。

与未发生ACVE的患者比较，发生ACVE的患者各时点血清NPY含量明显增高，差异有统计学意义（P<0.05，表4）。

2.4　血清NPY水平与ACVE相关性分析

DM组和NDM组患者各时点血清NPY水平与ACVE均有相关性，有统计学意义（P<0.05，表5）。

对于接受手术治疗的患者，麻醉也会影响自主神经调节功能，在这些因素的交互作用下，发生自主神经病变的DM患者在麻醉过程中更容易发生围手术期血流动力学波动，甚至导致ACVE。本研究结果支持这种推测。另外本研究结果提示，术前合并有心血管疾病也是围手术期ACVE发生的风险因素；对于DM合并心血管疾病患者，围手术期发生ACVE的风险更高。

本研究对纳入的DM和非DM患者进行对照观察，发现DM组患者ACVE发生率、各时点血清NPY含量均显著高于NDM组患者，术前合并心血管疾病的患者在围手术期出现ACVE的风险高于未合并者。由此推断，DM、术前合并心血管疾病均是围手术期发生ACVE的危险因素，且ACVE的发生与血清NPY含量增加存在相关性。

本研究发现，与未发生ACVE的患者比较，发生ACVE的患者各时点血清NPY增高，提示NPY血清含量增高与患者围手术期ACVE存在相关性。发生ACVE患者的血清NPY显著升高可能削弱了其对心脏的保护作用，不能有效地缓解麻醉、手术等刺激引发的心血管系统功能异常，因此ACVE风险增加。

NDM组患者术毕时点血清NPY未出现显著变化；而DM组术毕血清NPY呈现显著增高，ACVE显著增加。DM引起自主神经病变、血管和心脏功能障碍。

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