为何是这个省走在医保结算前列

2021
08/24

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Frank诸任之
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山东省内早已开始进行医保网络构建,从患者就诊到医保与企业的结算,都可以在网上进行,尤其是让医疗、医保、医药(耗材)等完全打通,既方便大众,同时也提高了医保管理效率,值得其他省份效仿。

817日,山东省医疗保障局、山东省财政厅、山东省卫生健康委员会以及中国人民银行济南分行,联合颁布了《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》。这样跨过经销商、医院,直接的结算方式在全国属于第一个省。

根据本通知的说法,山东省将在20219月底前,建立全省统一的药械结算监管平台,实现监管平台与省药械集中采购平台、各设区市医保核心业务系统对接和数据共享,完成带量采购药品耗材医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发。

2021年年底前,依托监管平台先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品耗材货款直接结算工作。逐步推进医疗机构与医药企业自行结算在线监测,2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

如果按本通知的说法,山东省现在才开始搭建平台好像并不早。其实,之前山东在医保结算方面就走在各省的前列了。

20208月,山东省医保局发布《山东省药品和高值医用耗材集中带量采购实施方案(试行)(征求意见稿)》。山东省医保局要求全省所有公立医疗机构、驻鲁军队医疗机构全部参加。在省平台集采的所有临床用量大、采购金额高、竞争较为充分的高值耗材中,分批次进行带量采购,文件要求“带量换价”的“量”,不低于以上所有参与的医疗机构,全年使用量的50%

山东医保局此次文件中要求:推进医保基金与医药企业直接结算,加快药品采购平台、医保结算系统数据对接,通过省、市分级结算管理,实现医保基金与医药企业直接结算货款,货款结算时间不超过中选品种交货验收之日起的30个工作日。

考虑到直接结算落地的平稳性和过渡性,山东医保局明确在直接结算之前,医保在总额预算的基础上,前期按不低于中选品种合同约定采购金额的50%预付给医疗机构,减轻医疗机构支付医药企业货款的资金压力。

如果只是这样,贵州省、广东省、浙江省、江苏省、甘肃省、湖南省的耗材第三方结算平台也已经在陆续的规划中。减少了流通环节之后,也就意味着大大缩小了中间加价的可能性,毫无疑问的是,这也是对流通领域的一次大清理。

再往前看,201912月,山东省卫健委、医疗保障局、药监局等10部门联合发布关于印发《山东省公立医疗机构药品采购推行 “两票制”实施方案》的通知。

山东要在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。济南、青岛、东营、潍坊、威海、滨州等6个城市是国家联系医改试点城市。根据《方案》布置,这些城市的三甲医院的部分药品可能要实施一票制。

开发“两票制”监管系统,切实减轻流通企业和医疗机构票据审核、管理负担。逐步推动省药品集中采购平台、电子发票监管平台、药品追溯体系和诚信体系建设平台等与省全民健康信息平台互联互通、数据共享,实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。

因此,一票制在山东并不是今年开始的,医保直接结算也早已试点进行。为何医保结算可以那么方便呢?我们再来看山东医保结算在互联网医疗发展中的作用。

2020425日,一则医保领域的重磅新闻在行业传开。当日,山东省互联网医保大健康服务平台启用上线,开出全国首张平台型互联网医院的医保电子结算单,第一次打通了互联网医疗、医药、医保“三医联动”的全流程。

从开设互联网医院、纳入医保定点,到患者身份验证、复诊确认,再到医保在线结算,山东省通过山东省互联网医保大健康服务平台开创性构建了互联网医院医保在线支付结算的完整闭环,实现了基于互联网的医疗流程再造,这也成为行业判定互联网医院真正打通医保在线支付的“黄金五步”。

前一年,即201912月,山东省医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》,对“互联网+”医疗服务价格项目管理、价格管理、医保支付政策等作出了明确规定,并发布《第一批“互联网+”医疗服务价格表》,第一时间划定互联网复诊价格、医保支付范围和结算方式。

201911月,国家医保局在济南举行全国医保电子凭证首发仪式,启动全国医保电子凭证系统,签发全国首张医保电子凭证,实现就医买药不刷卡。济南市作为省内9个统筹试点区之一,实现了基于医保电子凭证多场景线上应用,在医院端、医药端、医保端和家庭端的多项实用功能中落地。

综上所述,山东省内早已开始进行医保网络构建,从患者就诊到医保与企业的结算,都可以在网上进行,尤其是让医疗、医保、医药(耗材)等完全打通,既方便大众,同时也提高了医保管理效率,值得其他省份效仿。

不过,原本医疗机构拖欠的药品耗材款项,如果一下子没有了,对于医疗机构的资金周转可能是个问题,特别是还有历史遗留问题的医疗机构问题可能更严重。

当然,如果企业自主配送,对于原本的经销商也将是一个业务量显著下降的过程,我们拭目以待市场的变化。

最后补充一句:据行业资深人士透露,此方案推行会有很大难度。

如果您有不同看法,请留言!谢谢!

 


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关键词:
互联网,医保,结算,医疗,平台,药品,采购,耗材

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