医保药品目录动态调整的政策分析

医保药品目录动态调整的政策分析

古德彬

  自2009年国家医保药品目录实施以来，直至2019年，行政主管部门仅在2017年大规模调整过国家医保目录及把2018年集采中标药物纳入医保目录，更新速度缓慢。而随着医药技术的发展，特别是近十年创新药、原研药和仿制药的快速发展，及时把临床应用价值高且价格相对便宜的药纳入医保目录，已成为业界和社会的共识，这将有助于降低患者负担，促进医药行业发展，让现有医保基金发挥更大的使用价值，真正实现“腾笼换鸟”而非过去的“只腾笼难换鸟”。

  调整虽有万般好，但在国家行政机构改革（大部制改革）前，调整一次医保目录需要协调工信部、财政部、人社部、卫健委、药监局、中医药局等单位，行政效率低下；行政机构内部协调好后，又将面临流程冗长、评审标准不一、涉及药企和其他利益相关方利益协调等问题，阻碍着医保目录的动态管理。

  自2018年大部制改革基本完成以来，医保药品目录和药品价格管理权限集中在国家医保局，让2019年的国家医保局有能力去管理。另一方面，国家医保局成立初衷之一是保障民众享受更低价高效面广的药品，同时也保障医保基金运行效率和运行安全，这让医保局有动力去管理。最后是回应患者、媒体、人大代表和政协委员的关切，让医保局有压力去管理。

  有能力、有动力、有压力去做一件事的时候，医保局还得思考如何有效率去动态管理种类繁多的药品。基于此，国家医保局把流程简化为五步：准备阶段、评审阶段、常规目录发布阶段、谈判阶段和发布谈判准入目录。即把药品准入分为常规目录药品准入和谈判药品准入，通过专家咨询结果确定常规药品目录及谈判名单，并集中精力放在需谈判的药品上面，最后经过药物经济学评价、专家咨询和医保基金可承受等方面的综合考量，完成谈判药的准入工作。

  药品目录动态调整医保局有能力、有动力、有压力、有效率去做时，也将面临该往哪处使劲的问题。就如同在《我不是药神》这部电影的影响下，推动17种抗癌药进医保，但依靠社会舆论推动工作进展，显然不是理想的、合理的工作路径。调整方向必须基于一个价值标准，如基本医保定位为保基本，那医保药品目录理应定位为保基本的用药、普惠的用药，而2019年的调整重点：基本药物、癌症和罕见病等重大疾病用药、慢性疾病用药和儿童疾病用药；其中罕见病用药进医保作为政治意义远大于经济效益意义的决策行为，在未来是否要调整？抑或怎样才能平衡好医保和商保对药品研发、使用等环节的支持，则需要时间去回答，即在发展中解决发展的问题。

  最后是政策评估阶段，动态的调入必须伴随着调出，才能形成目录药品管理的活力，而目录内药品集采和基金盘子的扩大，才让目录外的集采药品和国谈药品有进医保的可能，必须在保证基金安全的前提下去评估基金使用效率、评估药品的经济学效益，也必须结合其他医保基金管理使用环节，通盘考虑，去做医保药品目录动态调整的政策评估工作。