我国卫生资源配置公平性探讨

  前言 《“十三五”卫生与健康规划》提出“人人享有基本医疗卫生服务”，为实现此目标，各地政府纷纷优化卫生资源配置，提高卫生资源配置的公平性，通过加强县域紧密型医共体和城市医联体建设，各地取得了良好的政策效果，基层医疗机构的诊疗能力持续加强，民众就医获得感和满意度持续上升，2019年中西部每千人口医生数、护士数、病床数等卫生资源配置指标宏观上均达到甚至超过东部地区。但现有研究表明，各省市卫生资源配置仍存在较为严重的不平衡不充分现象，如基于基尼系数和区位熵的研究表明，西藏医疗资源高度集中在拉萨[1]；西部地区医疗资源多集中在重庆和四川，青海、西藏和宁夏医疗资源相对稀缺[2]；省市内部也存在巨大的城乡不平衡，如2019年全国每千人口床位数平均为6.30，城市为8.78，农村为4.81，河南平均为6.64，城市平均为11.01，农村平均为4.24。卫生资源配置的不公平也间接影响到人群预期寿命，拥有卫生资源最多的北京市，2018年预期寿命为82.2岁，而同期宁夏为74.7岁，民众的生命健康权受到损害[3]。

从“数据”看，一方面是大区域内的“绝对均衡”，另一方面是各省市及省市内的不平衡不充分配置带来的省际、市际、城乡等不平衡，影响民众医疗资源获得的公平性，进而影响健康结局。但从卫生资源配置角度看，二级医院设置在县城和中心镇，三级医院设置在市区和市域副中心，医学高地设置在区域中心、国家中心城市乃至首都，由此带来的卫生资源聚集，又是符合资源分配兼顾效率的原则。那要不要绝对平均地配置卫生资源？该如何分配卫生资源才是公平的？本文试做一些探讨。

一、何为卫生资源配置的公平？

  公平在不同的时代和国家有不同的内涵。我国传统的公平观具有“非私即公”的特点，认为公平体现在“人人有机会分享资源”且可以“同时”分享资源或“将来”也能分享资源，既注重“资源可获得”又注重“时间”[4]。

  而国外的公平观则往往与“正义观”相通，可简要分为三类，分别为“自由主义”、“功利主义”和“民主社会主义”。“自由主义”认为：正义包括两大原则，分别为平等的自由原则、公平的机会平等原则和差别原则，侧重动机公平/起点公平；“功利主义”认为正义为社会福祉的最大化，侧重结果公平；“民主社会主义”认为正义在于“理想语境”、“程序正义”、“合法性”所构建起来的被多数人所认可的价值规范，侧重过程公平[5, 6]。

  综合国内外的关于公平的定义及现有文献研究，本文将卫生资源配置的公平理解为民众在获取卫生资源的公平，并把过程和结果综合起来看，定义为民众获取基本医疗卫生服务的公平和健康结果的公平两个维度。其中民众获取基本医疗卫生服务的公平侧重于卫生资源的可及性，评价指标包括15分钟步行距离是否可及等，健康结果公平侧重于不因民众的身体状况、经济社会地位和民族等导致相同情况下享受的基本医疗服务不同，并导致预期寿命发生有统计意义的差异。

二、我国卫生资源分布概况

  据国家统计局抽样调查数据显示，截至2019年年底，我国总人口超过14亿，以黑河—腾冲线为分割，东南侧国土面积占比43.8%，人口占比94.1%，西北侧则分别为56.2%，5.9%，东南侧人口密度为西北侧的20.46倍[7]。这意味着假设所有的医生服务水平都一样，相同的每千人医生数，在西北侧的平均服务半径是东南侧的4.5倍，而相同的单位面积医生数（以15分钟步行距离覆盖范围为单位），东南侧的医生服务人数是西北侧的20.46倍，以目前卫生资源配置公平性的评价指标基尼系数、泰尔指数等等来比较卫生资源公平性，必然出现上述谬误，得到一个脱离现实但又基于数据的“伪科学”结论。而综合考虑医生服务水平总体城市高于农村、发达地区高于欠发达地区等情况，评价卫生资源配置将变得更为复杂。

三、伦理思考

笔者认为讨论卫生资源配置的公平性，意在探讨如何优化当下的资源配置，并指导未来的卫生资源配置。这将涉及资源配置主体、如何配置、结果评价的讨论，以下将基于这三项展开讨论。

 一是资源配置主体。本文中卫生资源配置公平指民众获取基本医疗卫生服务的公平和健康结果的公平。资源获取公平必然要求资源公平供给，公平供给才能从伦理上和行为上保证资源的公平获取，即人人有权且可获得基本医疗卫生服务。在市场环境下，只有政府主动承担责任，供给基本医疗卫生服务，方能实现供给公平，进而实现获取公平。

建国后至改开前，30年的时间，我国建立了世界最大的“公费”医疗体系，有完善的四级卫生服务网络和三级基层整合医疗服务网络。国家承担主要的卫生投入责任，民众仅需支付少许费用，甚至免费，即可享受有质量保障的基本医疗服务。但庞大的以政府支出为主的网络，也带来了效率低下等弊端，提示完全由政府主导资源供给仅是低水平低效率的平等，这对于随经济社会提高，对健康有更大需求的发展规律不相符[5]。

上世纪80年代至2009年新医改启动，近30年间，我国医疗服务商业化供给改革（建设靠国家，吃饭靠自己）的探索经历表明，市场化并不意味着完全放弃政府在卫生供给领域的主体性地位，仅有市场调节卫生资源的配置和可及性，将呈现严重的虹吸效应和因经济社会地位不同导致卫生资源可及性出现巨大差异[8]。

过去60年的卫生体系建设探索表明，仅靠政府和市场都行不通，必须对现有的医疗服务体系进行适当分类，让政府和市场各自承担应有的责任。笔者认为可把卫生资源分为三大类，第一类为提供基本医疗服务的卫生资源，包括人力资源和硬件设施，如社区卫生服务中心和县人民医院、中医院以及妇幼保健院，由政府提供，保障民众基本医疗卫生服务需求；第二类为提供高端医疗技术和满足特殊需求的卫生资源，如国家医学中心、区域医学高地等，由政府提供，解决民众各类健康问题；第三类为除一和二以为的所有医疗服务，主要为享受服务型（医美、眼科、口腔、民营妇产医院等）、前沿医疗技术（质子重离子）等，由市场供给。

二是如何配置。如果按前文所述卫生资源配置来看，我们在此仅考虑第一和二类卫生资源配置。针对第一类卫生资源配置，应综合按照人口、服务面积、民众年龄结构（医疗服务需求强度）等情况进行配置。可尝试构建预测式：

   其中f(x)为区域内医生数,x1为人口数，人口数越多，医生数越多；x2为服务面积，服务面积越大，医生数越多；x3为65岁及以上老人和6岁及以下儿童占比，占比越高多，医生数越多。以上指标均为常住人口，全国各地统一按此标准进行配置，不考虑经济发展水平等。

第二类医疗资源则必须考虑经济发展水平、人口流动规律等条件。原因有二：

一方面卫生资源配置公平并不意味着在任何一个局部地区，绝对的医疗资源公平，因不管卫生资源的载体医疗机构在哪个位置，考虑居住地到医院距离，总是有的近有的远。故应是卫生资源的载体医疗机构所承担的职能，在更高的层级去比较。否则拿广州的农林街道和某偏僻地区的镇相比，绝对不公平，前者1.08平方公里上有中山一院、省人民医院、中山眼科、中山口腔、中山肿瘤等5家大型三甲医院，卫生资源绝对碾压全国绝大多数地区，不管是按每千人口医师数还是每平方公里医师数计。在此批判所有拿不同市、不同省之间卫生资源情况，简单做一个基尼系数和泰尔指数就得出该区域内卫生资源配置公平性差的论文，这是对我国国情的卫生体系规划的不了解或漠视。

另一方面医疗资源配置的公平性，应考虑现实的多数人的福祉，即功利主义原则。如果一个市一定要有一个医学中心，那一定在人口分布的几何中心，而不应在政府主导的资源配置中，仅仅为了追求形式上的公平，忽视多数人的利益去考虑少数人的利益，把医院建在农村。对于民众而言，已经有了基本医疗服务可获得，解决常见病的问题。对于多发病和疑难杂症，属于“特殊服务”和“低频服务”，尽管该服务由政府提供，但从公共产品的供给角度看，已经不满足公共产品的基本属性，应考虑效率问题，降低供给成本。

  三是如何评价卫生资源配置的公平性。从服务利用的公平性评价卫生资源配置的公平，应重点关注可及性，包括是否配置，距离，卫生人力资源等情况，即构建基本标准+最优标准的评价体系，基本标准包括是否覆盖所有人，多少距离内每名医生/每张床服务多少人等（在此体现自由主义原则），最优标准为在满足基本标准的基础上，社会福祉的最大化，即整体人的效益最大化（在此体现功利主义的原则）。整个标准制定过程体现民主社会主义的原则，即取得最大社会共识。

从健康结果公平看，应计算出在仅提供公立医疗机构医疗服务和临终前仅自费支出社平收入3倍以内时（可认为是大多数家庭可负担的医疗支出），所能达到的人群预期寿命，作为基本标准，如果有群体人群预期寿命低于该一般情况下的预期寿命，政府应积极采取措施，如医疗救助等，以求达到该线，反之，则可不插手，依靠市场的行为达到均衡。在满足基本标准的前提下，依托行政规划，尽可能优化区域医疗资源配置，达到该区域内民众健康产出最大化。

四、结论

讨论卫生资源配置的公平性应考虑过程公平和结果公平，即关注卫生资源的可及性和健康结果。为保证卫生资源配置的公平，应坚持政府的主体投入责任，在基本医疗服务的供给上，保证绝对的公平；在二级及三级医院等提供多发病和疑难杂症诊疗服务的医疗机构配置上，应在绝对公平的基础上考虑效率；在增值服务如医美服务中，则应考虑效率为主，由市场提供产品。其中，在基本医疗服务的供给中，应充分考虑人口、服务面积、年龄结构（医疗服务需求强度）等因素，合理配置医疗资源。评价卫生资源配置公平时，应构建基本标准+最优标准评价体系，基本标准内以公平为主（个人与个人间平等），最优标准以效率为主（群体的获利最大化）。

  正如恩格尔哈特所言“不可能既尊重所有人的自由又实现他们的长远的最佳利益”[5]，卫生资源配置的公平，也不能在保证所有人绝对公平又实现民众和社会长远利益的最大化，虽然目前我国卫生资源配置有很多短板，但我们仍在努力，补齐卫生人力资源、优化配置中，切莫以单一指标评价公平与否，应综合考虑，基于伦理思考，结合社会现实，得出正确结论。

参考文献

[1] 杨明兴, 谭超, 陈郁, 等. 基于基尼系数和区位熵的西藏地区医疗资源配置公平性研究[J]. 中国卫生经济, 2021,40(03): 40-42.

[2] 马艺文, 张其其, 庄太凤. 我国西部地区社区卫生服务机构卫生资源配置公平性研究[J]. 中国医药导报, 2021,18(09): 130-134.

[3] 杜本峰, 郝昕. 我国卫生健康服务体系的发展改革与建设路径[J]. 郑州大学学报(哲学社会科学版), 2021,54(02): 39-43.

[4] 翟学伟. 中国人的“大公平观”及其社会运行模式[J]. 开放时代, 2010(05): 84-102.

[5] 刘激扬. 公共卫生资源公平配置的伦理学研究[D]. 中南大学, 2008.

[6] 辛衍涛. 欧洲卫生保健改革的公正性与公平分配问题[J]. 国外医学(医院管理分册), 1998(04): 15-19.

[7] 张莉, 阚唯. “十三五”时期人口发展领域有哪些变化？[J]. 人口与健康, 2021(04): 36-38.

[8] 宋大平. 卫生正义论[D]. 武汉大学, 2015.