麻醉与外科的血压之争 | 主任在台上朝我吼道：加深麻醉，赶紧降压，搞不定就叫二线

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导 言

定 义

控制性低血压是指通过药物或其他技术将收缩压降至80-90mmHg，平均动脉压降至50-65mmHg，或将基础平均动脉压降低30%，同时不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平的方法。

适应症和相对禁忌症

• 复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等。

  
  

• 显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术及口腔颌面外科手术。

• 麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高，可能导致严重不良后果者。

• 宗教信仰（例如耶和华见证会）而拒绝输血的患者。

  
  

• 无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌症的患者。

• 重要脏器实质性病变者，包括脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全者。

  
  

• 血管病变者：周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。

• 低血容量或严重贫血。

• 长期严重高血压患者、开颅手术开颅前。
  

控制性低血压的临床管理

• 血压：通常采用桡动脉穿刺置管即时、连续地测定动脉压力变化。

• 心电图：可提示心肌灌注与缺血的情况，显示过度低血压过程中是否出现异位心律和ST段改变。

• 呼气末二氧化碳：可帮助判断是否出现心排血量急剧下降或者呼吸管道连接中断等情况（ETCO2突然下降或消失）。此外，需要注意的是在控制性降压期间，低二氧化碳血症可使脑血流进一步减少导致脑缺血的发生。

• 脉搏氧饱和度

• 体温：控制性低血压期间因扩张皮肤血管，体热丧失更快，必须常规使用。

• 中心静脉压监测：手术出血多、控制降压时间比较长时必须监测中心静脉压，以监测心脏前负荷血容量。

• 血气分析：有助于评估患者内环境整体情况，在长时间手术中应常规测定。

• 尿量：降压期间至少应保持1ml /(kg·h)。

• 其他：包括听觉诱发电位（AEP）、脑电图（EEG）、胃肠道pH（pHi）或二氧化碳分压（PCO2）、肺动脉导管等，有助于了解低血压期间机体功能状态。

血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度，还需根据不同患者的情况个体化处理，结合手术的具体要求，并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及患者对低血压的耐受情况，随时调整降压速度和程度。

• 正常患者，平均动脉压安全低限为50-55mmHg，在此范围内脑血流自身调节能力仍保持正常，平均动脉压低于此限度时脑血流将与血压平行下降。

• 慢性高血压患者，短时间内MAP安全低限为 55～65 mmHg；但应关注患者的基础血压，一般降低基础血压的30%，再根据患者的血流动力学和术野情况进行调节。

• 老年患者、高血压患者、血管硬化患者血压下降不应超过原水平的40%（通常约30%-33%左右）。

• 生理性技术：
  

改变患者体位使手术部位高于心脏水平可降低该部位血压及静脉压，但需要注意此法可增加气体栓塞的风险；采用机械通气的方法也可用于降低血压，比如过度通气时可使血管收缩使血流量降低，通气不足引起血管扩张使血流量增加。

• 药理学技术（见图1)：
  
   

• 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉

  
  

蛛网膜下腔麻醉阻滞了交感神经，使周围血管扩张，静脉回流和心排血量减少，导致血压降低，但其缺乏药物剂量与药效的关系，阻滞平面和低血压的程度难以预测和控制，持续时间不固定，仅局限于适用于椎管内麻醉的腹部和下肢手术；

硬膜外麻醉技术最宜用于下腹和盆腔手术以减低失血量。

控制性降压期间，肺内分流量和无效腔量均可能增加，因此必须保证充足的氧供，潮气量和分钟通气量应能够保持正常的PaCO2。

尽量避免通过减少血容量来进行控制性降压，因其可能会减少器官血液灌流量，产生不可逆的器官功能损害，要尽量精确估计失血量，及时补充血容量。当出现血压急骤下降时，要通过调整降压药用量、调整体位、加快输血输液等措施来维持血压，除非必需否则不应轻易使用升压药，以免创面大量渗血而使情况进一步恶化。

当出血的手术步骤结束后即当停止降压，使血压回升至原水平，彻底止血后再缝合切口，避免术后继发出血。尤其要注意的是当控制性降压出现异常性低血压或患者重要生命器官有缺血而不能耐受时，应当及时将血压恢复至原水平。

控制性低血压并发症

• 脑栓塞和脑缺氧；

• 冠状动脉供血不足、心肌梗塞、心力衰竭甚至心跳骤停；

• 肾功能不全、无尿、少尿；

• 血管栓塞；

• 降压后反应性出血、手术部位出血；

• 持续性低血压、休克；

• 嗜睡、苏醒延迟等。

特别说明：在列内容提纲时，原计划从麻醉和外科两个角度去探讨如何更好的掌握术中降压原则，但外科手术的指南共识中多提到控制出血，未提到降压范围，所以本文只能从麻醉角度去总结和阐述。如同行见到外科权威资料中提到术中降压的规范，还请下方扫码联系编辑，进一步交流和探讨。