麻醉与外科的血压之争 | 主任在台上朝我吼道:加深麻醉,赶紧降压,搞不定就叫二线

2021
08/24

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米勒之声
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刚上临床没几年,谁还不是个谨小慎微的小大夫呢?更何况麻醉做的就是细致和安全。


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作者: 吕永 | 审核: 罗桓宇 | 编辑:陈林娜

导 言


刚上临床没几年,谁还不是个谨小慎微的小大夫呢?更何况麻醉做的就是细致和安全。

脊柱内镜手术,不算什么大活,外科唯一的要求就是降压,保持良好的内镜下视野。

那天开台的确有点急,手忙脚乱的没有在切皮前追加舒芬太尼和瑞芬太尼,然后病人血压从收缩压110mmHg持续上升到140mmHg。

主任撤出镜子朝我吼道:加深麻醉,赶紧降压,搞不定就去叫二线。偏偏病人血压没有预估的那么好降,给了几波药还是稳如泰山,收缩压死死的保持在140mmHg以上。

没办法,叫二线。血压在有下降趋势之后,二线又着急忙慌的跑了。留守的我看着收缩压持续下降到75mmHg,提起麻黄碱就要上。外科又吼:就这样,不要动,不要用血管活性药物。

菊花残,满地伤,独留一线忐忑又彷徨。

在麻醉医生的临床工作中,常常会遇到外科医生为了减少术中失血、输血及提供良好的手术视野而要求麻醉医生进行控制性降压的情况,然而 病人血压到底该降到什么程度?又该怎么降呢?

定 义


控制性低血压是指通过药物或其他技术将收缩压降至80-90mmHg,平均动脉压降至50-65mmHg,或将基础平均动脉压降低30%,同时不致有重要器官的缺血缺氧性损害,终止降压后血压可以迅速回复至正常水平的方法。


适应症和相对禁忌症


 
适 应 症  

 


  • 复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术:例如神经外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等。


  • 显微外科手术、要求术野清晰的手术:例如中耳手术、不同类型的整形外科手术及口腔颌面外科手术。


  • 麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高,可能导致严重不良后果者。


  • 宗教信仰(例如耶和华见证会)而拒绝输血的患者。


  • 无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌症的患者。


 
相对禁忌症  

 

  • 重要脏器实质性病变者,包括脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全者。


  • 血管病变者:周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。


  • 低血容量或严重贫血。


  • 长期严重高血压患者、开颅手术开颅前。



控制性低血压的临床管理


监 测  

  • 血压:通常采用桡动脉穿刺置管即时、连续地测定动脉压力变化。


  • 心电图:可提示心肌灌注与缺血的情况,显示过度低血压过程中是否出现异位心律和ST段改变。


  • 呼气末二氧化碳:可帮助判断是否出现心排血量急剧下降或者呼吸管道连接中断等情况(ETCO2突然下降或消失)。此外,需要注意的是在控制性降压期间,低二氧化碳血症可使脑血流进一步减少导致脑缺血的发生。


  • 脉搏氧饱和度


  • 体温:控制性低血压期间因扩张皮肤血管,体热丧失更快,必须常规使用。


  • 中心静脉压监测:手术出血多、控制降压时间比较长时必须监测中心静脉压,以监测心脏前负荷血容量。


  • 血气分析:有助于评估患者内环境整体情况,在长时间手术中应常规测定。


  • 尿量:降压期间至少应保持1ml /(kg·h)。


  • 其他:包括听觉诱发电位(AEP)、脑电图(EEG)、胃肠道pH(pHi)或二氧化碳分压(PCO2)、肺动脉导管等,有助于了解低血压期间机体功能状态。


 
降压程度  

 


血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度,还需根据不同患者的情况个体化处理,结合手术的具体要求,并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及患者对低血压的耐受情况,随时调整降压速度和程度。


  • 正常患者,平均动脉压安全低限为50-55mmHg,在此范围内脑血流自身调节能力仍保持正常,平均动脉压低于此限度时脑血流将与血压平行下降。


  • 慢性高血压患者,短时间内MAP安全低限为 55~65 mmHg;但应关注患者的基础血压,一般降低基础血压的30%,再根据患者的血流动力学和术野情况进行调节。


  • 老年患者、高血压患者、血管硬化患者血压下降不应超过原水平的40%(通常约30%-33%左右)。


 
技 术  

 

  • 生理性技术:

改变患者体位使手术部位高于心脏水平可降低该部位血压及静脉压,但需要注意此法可增加气体栓塞的风险;采用机械通气的方法也可用于降低血压,比如过度通气时可使血管收缩使血流量降低,通气不足引起血管扩张使血流量增加。


  • 药理学技术(见图1):

     
图1  控制性低血压常用药物


 
挥发性麻醉气体和静脉药物(氟烷、异氟烷、瑞芬太尼等)

 

 

异氟烷具有显著的扩张血管作用,可控性好且具有大脑保护作用,但在颅内压自我调节功能降低的患者中,可通过增加脑脊液的生成量而诱发颅内压增高,引起或加重脑水肿,因而使用异氟烷降压时应配合α及β受体阻滞剂来减少其单用时的不良反应。


严重低血压时,机体内脏处于低灌注状态,异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好的维持胃肠道的血流与氧供,保护机体内脏的功能。


瑞芬太尼属于超短效阿片类受体激动剂,可引起剂量依赖性血压下降,不会引起反射性心率增快和反跳性高血压,不增加患者心肌耗氧量。瑞芬太尼用量越大,降压幅度越大,并具有降压封顶效应,降压幅度越大,降压封顶效应发生率越大。


瑞芬太尼控制性降压用于老年脊柱手术患者,可减少术中失血,但因提高了血清S100β蛋白含量,增加了患者早期术后认知功能障碍的发生率。



 
直接作用的血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油和嘌呤类衍生物等)

 

 
硝普钠 可直接扩张中小动脉血管,可削弱脑血管自主调节能力,产生氰化物的量与其用量正相关,有耐药现象,因此肝肾功能明显障碍者不宜采用。

临床上最常用的 硝酸甘油 ,可以直接作用于静脉血管从而扩张容量血管,代谢产物无毒性;但单独使用可引起反射性心率加快,长时间及大剂量应用时有可能发生正铁血红蛋白症。


 
交感神经节阻滞药(三甲噻吩)

 

 

目前已少用,虽然其降压作用可用升压药逆转,但是由于其可同时阻滞副交感神经,可出现多种并发症,甚至死亡。



 
α1-肾上腺素能受体阻滞药(酚妥拉明、乌拉地尔)

 

 

酚妥拉明是竞争性、非选择性α1和α2受体阻滞药,其作用持续时间较短,以小动脉为主,静脉次之,引起血管扩张和血压降低,可使体循环和肺循环阻力下降,降低动脉压;通过阻滞α2受体,可增加去甲肾上腺素的释放,引起心肌收缩力增强和心动过速。


酚妥拉明还可降低肾灌注压,引起钠水潴留,亦能对去甲肾上腺素引起的血管收缩反应产生拮抗作用。


乌拉地尔具有外周和中枢双重降压作用,外周主要阻断突触后α1受体,使血管扩张显著降低外周阻力,同时也有较弱的突触前α2阻滞作用,阻断儿茶酚胺的收缩血管作用;中枢作用主要通过激动5-羟色胺-1A(5-HT1a)受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。在降血压同时,乌拉地尔一般不会引起反射性心动过速,且对血压正常者没有降压效果。



 
β-肾上腺素能受体阻滞药(美托洛尔、艾司洛尔)

 

 
美托洛尔     艾司洛尔   属于超短效、高选择性心脏 β1 受体阻滞药,降低心率,同时有效抑制因血管扩张引起的心率加快;可明显抑制心肌,只用于短暂性降压。  


 
α-和β-肾上腺素能受体联合阻滞药(拉贝洛尔)

 

 

拉贝洛尔半衰期较长,使用时可能会掩盖急性失血后的肾上腺素能反应。其联合吸入麻醉药,不会升高颅内压,可产生良好的协同降压效应,而联合静脉麻醉药则效力较差。



 
钙离子通道阻断药(尼卡地平)      
 

 

 

临床上常用的是尼卡地平,其对动脉、冠脉和脑血管具有选择性,扩张血管作用时间长且起效快,不影响心肌收缩力和心输出量,无心率增快副作用。其扩血管作用与剂量呈线性关系,降压作用随时间增强,静注钙剂可恢复血压。单独使用时剂量为10~25 μg/(kg·h),剂量偏大,对血流动力学有一定影响,且需要维持较深的麻醉程度



 
前列腺素E1      
 

 

 
该药无明显快速耐药性,无反跳性高血压,且对脑、心、肝、肾等重要器官影响甚小,是一种对老年人安全且有效的药物,然而对于合并有肺部疾病的患者应慎用。


  • 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉


蛛网膜下腔麻醉阻滞了交感神经,使周围血管扩张,静脉回流和心排血量减少,导致血压降低,但其缺乏药物剂量与药效的关系,阻滞平面和低血压的程度难以预测和控制,持续时间不固定,仅局限于适用于椎管内麻醉的腹部和下肢手术;

硬膜外麻醉技术最宜用于下腹和盆腔手术以减低失血量。


 
呼吸管理  

 

控制性降压期间,肺内分流量和无效腔量均可能增加,因此必须保证充足的氧供,潮气量和分钟通气量应能够保持正常的PaCO2。


 
补充血容量  

 

尽量避免通过减少血容量来进行控制性降压,因其可能会减少器官血液灌流量,产生不可逆的器官功能损害,要尽量精确估计失血量,及时补充血容量。当出现血压急骤下降时,要通过调整降压药用量、调整体位、加快输血输液等措施来维持血压,除非必需否则不应轻易使用升压药,以免创面大量渗血而使情况进一步恶化。


 
停止降压后处理  

 

当出血的手术步骤结束后即当停止降压,使血压回升至原水平,彻底止血后再缝合切口,避免术后继发出血。尤其要注意的是当控制性降压出现异常性低血压或患者重要生命器官有缺血而不能耐受时,应当及时将血压恢复至原水平


控制性低血压并发症


  • 脑栓塞和脑缺氧;


  • 冠状动脉供血不足、心肌梗塞、心力衰竭甚至心跳骤停;


  • 肾功能不全、无尿、少尿;


  • 血管栓塞;


  • 降压后反应性出血、手术部位出血;


  • 持续性低血压、休克;


  • 嗜睡、苏醒延迟等。


特别说明在列内容提纲时,原计划从麻醉和外科两个角度去探讨如何更好的掌握术中降压原则,但外科手术的指南共识中多提到控制出血,未提到降压范围,所以本文只能从麻醉角度去总结和阐述。如同行见到外科权威资料中提到术中降压的规范,还请下方扫码联系编辑,进一步交流和探讨。


参考文献

[1] 舒礼佩.控制性降压技术在骨科手术中的应用[J].中外医疗,2019,38(21):194-198.

[2] 叶钢,任泽锋,温浩冉,蒋宗明.成年人围手术期血压目标控制研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(01):83-87.

[3] 李军.围术期高血压管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2016,32(03):295-297.

[4] 现代麻醉学第四版[M].




编辑:牟雪

校对:Michel.米萱


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
低血压,麻醉,血压,动脉,静脉

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