易览天下丨我国医保改革的“前期”“中期”和“现在”(中)

2021
08/24

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我国医疗保障制度的参量体系。

来源:《苏州大学学报(哲学社会科学版)》

作者:中山大学教授申曙光、广东药科大学副教授吴庆艳

对中国医疗保障参量改革进行研究,有助于进一步明晰中国医疗保障这一重要的社会保障制度全面深化改革的基本内容、具体方向和关键环节,也有助于在医疗保障改革中加强医疗保障制度的系统集成,优化医疗保障中的各种关系,推进医疗保障与相关领域的协同改革。接下来,我们将通过医保改革的基本路径、我国医保制度的参量体系、医疗保障制度参量改革的主要任务与内容等内容,探讨如何推进以病有良医为目标的医疗保障的高质量发展。今天为第二部分内容——

我国医疗保障制度的参量体系

从制度内容和管理运行来看,我国医疗保障的主要参量可以分为筹资参量、待遇参量,支付参量、监管参量、医药服务供给参量和经办服务参量等六个类型。不同参量间具有相互关联性,共同构成一个有机整体。

1筹资参量

筹资参量是医疗保障中最基础的参量。在我国医疗保障“以收定支”的基本原则下,筹资参量的水平决定了基金筹资的整体规模,也就决定了待遇保障的整体水平。从医疗保障制度长期可持续发展的要求来看,能够筹集到充足的医保基金是前提。并且,从客观需求来看,筹资参量也需要不断调整,以满足不断增长的医疗费用支出和医保资金支付要求。

一是职工医保的筹资参量。职工医保的缴费主体为企业和职工本人,筹资参量主要涉及缴费基数、缴费比率、缴费年限、个人账户和统筹账户的资金分配比率等指标。基本的政策要求为,以上一年度职工平均工资水平为缴费基数,企业缴费6%,个人缴费2%;企业缴费的70%进入统筹账户,个人缴费的全部及企业缴费的30%进入个人账户;缴费期限为在退休前男职工缴满20年,女职工缴满15年。但这些都是基本政策层面的规定,事实上,各地具体设定差异较大。从全国整体来看,缴费基数多以当地职工平均工资为准;缴费比率多为企业缴纳7%左右,职工个人缴纳2%左右;最低缴费年限为15~30年左右不等。

二是城乡居民医疗保险的筹资参量。城乡居民医疗保险基金来源于居民个人缴费和财政补贴两部分,相应的筹资参量就是指居民个人缴费金额和人均财政补贴金额。这两种参量都逐年进行调整,并呈现逐年增长的特点。例如,从2016年至2020年,财政补贴的金额年均增加近40元,居民个人缴费金额年均增加约20元。

三是大病保险的筹资参量。大病保险不另行单独筹资,其资金分别来源于城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金,从中划出一定比例或金额形成大病保险基金。这一比例或金额即为大病保险的筹资参量。从实质上来看,大病保险也是政府、单位、个人分担的多渠道筹资机制,各方的筹资比例也是一种筹资参量。大病保险的筹资参量在各统筹区也有较大差异。

2待遇参量

我国基本医疗保险制度建立之初的主要目标是补偿因疾病而产生的高额住院费用,因此待遇参量主要是指住院医疗待遇参量。随着城乡居民医疗保险门诊统筹和职工基本医疗保险门诊共济保障的推进,门诊的医疗费用逐渐纳入医疗保险的保障范围,因此门诊(小病和慢特病)也有医疗待遇参量。此外,大病保险也设有相应的住院医疗待遇参量。

一是住院医疗待遇参量。住院医疗待遇参量包括起付线、报销比例和封顶线等指标。相关政策规定,起付标准为当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原为当地职工年平均工资的4倍左右。实践中,同一统筹地区参量的设定依据医疗机构的等级而不同,基层医疗机构的起付线最低、报销比例最高,退休职工普遍享有更高报销的优惠。封顶线按照统筹地区的基金收支情况设定。按照上年度在岗职工平均工资设定的,规定为其6~8倍不等;也有直接给出金额、规定为10~50万左右的。封顶线在不同统筹区之间差异较大。总体上,2019年,职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上;城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例已经达到70%左右。2019年,大病保险的起付线全面降低并得到统一,以按上一年度居民人均可支配收入的50%为起付线最高标准,政策范围内报销比例由50%提高至60%。贫困人口的起付线降低50%、支付比例提高5%,且全面取消封顶线。

二是门诊医疗待遇参量。门诊医疗待遇参量主要包括起付标准、限额标准和报销比例等与报销相关的参量,也包括适用病种类型的病种参量。其中,城乡居民基本医疗保险的门诊医疗多以自付为主,随着城乡居民医疗保险个人账户的取消,2020年城乡居民门诊统筹在全国范围开始普遍施行,其区分日常门诊、慢性病和特种疾病门诊,设定分类门诊起付标准,实行分类参保人年度基金支付限额管理;日常门诊家庭成员限额可以共用,剩余金额可以结转下一年度;日常门诊报销比例在基层医疗机构更高,门诊慢性病需在指定医疗机构就诊等。在城镇职工基本医疗保险方面,门诊医疗一直是使用个人账户进行支付,超出部分自付;2020年8月,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,职工基本医疗保险的门诊共济将逐渐在全国范围推行,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。门诊慢性病和门诊特种疾病实行清单管理,适用的病种类型由各地根据当地的实际情况自行确定,适用病种数量地区差异明显。如2019年安徽省城乡居民医保在基金保障范围内的门诊慢性病病种达到47个;2020年广东省基本医疗保险门诊特定病种从原有28个扩大到52个。

3支付参量

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制,通过对医疗机构提供的医药服务进行补偿,可以促进医药服务水平的提升,也是推进三医联动的重要手段。医保支付涉及医保目录、支付方式、协议、结算管理等多个方面,支付参量主要包括医保目录参量和支付方式参量两类。

一是医保目录参量。目前的医保目录包括三大类,即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。这三大目录都随着社会经济的发展、医药服务技术和产品的更新而相应进行调整。其中变动较多的是基本医疗保险药品目录,药品包括西药、中成药(含民族药)、中药饮片,以及协议期内谈判药品部分。药品又分为甲类和乙类两类。目前总共有2700多种药品,未来随着医保用药目录动态调整方案的推行,目录的药品变动将更加频繁。医保目录参量具体包括:各种类型的药品数量、比例结构和总数量为基本医保药品目录参量;诊疗项目和医疗服务设施标准的价格和纳入补偿比例参量。

二是支付方式参量。支付标准是医保支付方式的核心参量,直接影响着医药服务质量和医保基金使用效率。在目前的多元复合式支付方式下,参量更多也更复杂。在以总额预算为前提、推行按病种付费为主,并综合运用人头付费、项目付费、DRGS、DIP付费的多元复合式医保支付方式下,对应各种支付方式的支付标准参量的设定和调整反映了医药服务的补偿标准变化。标准的确定涉及各种权重和等级值的设定,如广州市在推行DIP付费(按病种分值付费)方法中,区分不同级别医疗机构的费用差异,按照医疗机构类型分一级、二级、三级设置基本权重系数,2019年的值分别为0.47、0.728、1。所有这些标准和权重都构成医保支付参量,其计算和调整一定程度上反映医院、医疗服务过程、设备、技术等多方面因素影响下的成本变动。

4监管参量

医保基金监管对保障基金安全高效、合理使用发挥着重要作用。医保基金监管包括对医保基金运行进行监管、对医保全流程业务过程进行监管和对医保基金管理进行监管等多个方面,相应地主要有监管标准和绩效评价两类参量。

一是监管标准参量。在2014年国家人力资源和社会保障部印发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》中对医保监管设置了特定的指标监管参量,如医务人员的服务人数、人次和增长情况,次均费用和总费用增长情况;对参保人员的就医频次、购药数量和金额等方面设置参考基准,对明显偏离者进行重点监管。2018年国家医疗保障局成立后,大力推行智能监管,目的是以大数据为基础实现全面监控,将监控环节从事后转移到事前。高效的智能监控有赖于监控规则库的建设。规则库包括医保政策规则、三大目录规则、合理用药规则、诊疗服务规则、医用材料规则、检验检查规则等。三大目录中的参量,以及“次均住院日”“次均住院费用”“目录内项目占住院费用比例”和“次均大检费用”等作为诊疗服务相应指标加以设定,这类型的指标即为医保监管标准参量,这些参量的设定和调整对医保监管效果产生直接影响。

二是绩效评价参量。2018年9月中共中央、国务院印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》,要求开展“全方位、全过程、全覆盖”的绩效管理。在2020年10月1日起施行的《新预算法》中,社会保险基金预算作为一个统一的预算体系中的单独部分,包括医疗保障基金预算。加强医保基金预算绩效评价,有利于全面提升医保治理效率。在绩效评价体系中,除了有定性评价之外,更强调定量评价。定量评价指标值即为绩效评价参量,其设定和调整将可以更加直观地衡量医疗保障治理水平。虽然目前还没有绩效评价的指标方案,但是医保服务过程各环节许多指标可以纳入评价参量体系,如医保资金年度收支比例、门诊和住院医疗报销比例、区域内转诊率等对于医药服务过程进行考核的指标,都可以设定基准参量纳入医保基金预算绩效评价的参量体系。

5其他重要参量

一是医药服务供给参量。医药服务供给直接关系到人民健康和医疗保障功能的实现,因而医疗服务供给指标虽然是由卫健部门设定,但实际上也需要纳入医疗保障参量体系中。医药服务供给参量包括医疗机构和设施的配置数量参量和医疗范围和水平评价参量,如三级医疗机构数量、半小时范围的各类医院数量以及千人床位数等参量指标,这些参量反映了医疗服务的可及性,从而影响医疗保障的效果。在医疗卫生机构服务质量要求方面,国家卫健委提出了系列要求,并于2020年8月发布《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见(试行)》,设置4个方面42项指标进行考核,院内感染率、患者满意度和医务人员满意度、健康教育及健康管理率等都纳入考核指标中,这类比例基准的参量设置和调整直接影响优质医药服务的可获得性。

二是医保经办服务参量。医保的重要性及医保面对参保人提供公共服务的内容决定了医保经办相关参量受到密切关注。2020年5月,国家医疗保障局印发《全国医疗保障经办政务服务事项清单》,对于10大类、28项全国通用政务服务事项规定了限期办理的时间。这一时间标准即是医保经办参量,其设定和调整对医保经办服务的软件和硬件提出了直接要求,例如需要加强医保经办队伍建设、推动医保经办服务的规范化和标准化建设,以及大力建设医保信息系统尤其是网上经办服务系统。与医疗保障范围和经办内容逐渐扩展不相匹配的是经办队伍力量弱,受限于各地经办机构行政属性和人员编制,经办力量不足的问题较为明显。例如,2019年,广州市医保经办人员服务参保人次负荷比达到1:42811,成都市的这一比例为1:16494,因此经办机构的经办服务压力大。由此,合理确定医保经办人员配置参量显得非常重要。

6参量之间的关联性

由前述分析可知,医疗保障参量都是相应医疗保障制度和管理的基本内容在数量上的反映,各类参量之间、同一类型的不同参量之间并非独立存在,而是相互联系和作用,相互影响,形成一个参量的有机体系,共同构成医疗保障运转的基本依据和重要支撑。

第一,筹资参量与待遇参量之间呈现正相关。筹资水平的高低直接决定了待遇水平的高低。因此,要取得基金的平衡,待遇参数的调整需要与筹资参数的调整联动实施。第二,待遇参量对支付参量也有决定性的影响,因为无论是医保目录参量还是支付方式参量,其实都是建立在待遇参量的基础之上,支付参量的调整都是待遇水平调整的反映。由此,支付参量实际上也受到筹资参量的间接影响。第三,待遇和支付参量的设置对筹资水平有着直接的影响,虽然目前支付方式改革是以总额预算为前提,但是待遇水平和支付范围的扩大需要有筹资作为支撑,这也是保障医保基金可持续的必然要求。第四,监管参量的设置受到支付参量的影响,监管效率的提升能够在一定程度上降低缴费参量提升的压力。第五,医药服务供给参量影响医药服务的可获得性,受政府部门行政指引的影响,其也会因为支付参量的调整而发生变化。

参量之间的这种关联关系提示我们,在进行参量调整时,必须具有系统的观念,认识清楚一个参量的调整对其他参量的影响,在此基础上才能进行合理决策。

【拓展延伸】

易联众是国内民生信息服务行业上市公司(股票代码:300096),牢记“让天下没有难过的人生”的使命,以大数据为驱动,重点围绕“医疗保障、卫生健康、人力资源和社会保障”等民生领域,提供全方位的整体解决方案和产品与技术服务体系,致力于以数字化重塑民生健康新生态。

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关键词:
医疗保险,门诊,基金,职工,医药

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