七氟醚麻醉对2岁以下儿童脑血流的影响

2021

08/24

古麻今醉

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低血压和低血流量可能会使重要器官的氧供减少。

上海儿童医学中心

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引言

低血压和低血流量可能会使重要器官的氧供减少。脑血管的自动调节机制可以使大脑在灌注压发生变化的情况下仍能维持充足的灌注。大脑内，灌注压是平均动脉压 (MAP) 和颅内压 (ICP) 之差。成人的灌注压在50至150 mmHg范围内变化时，脑血流量 (CBF) 保持恒定。基于脑血流的有效自动调节，2岁以上儿童在七氟醚吸入诱导期间，尽管MAP显著下降，但脑血流速度 (CBFV) 并不发生变化。自动调节是基于一定的灌注压以上，若低于该灌注压，则血流减少、缺血风险增加。不足30周早产儿的自动调节阈值约为30 mmHg。Vavilala等应用经颅多普勒 (TCD) 超声研究6个月以上儿童的自我调节机制，确定了MAP 60 mmHg对应的自动调节阈值，该值接近儿童的基础MAP。然而，足月新生儿和婴儿麻醉期间低血压的最低安全值是多少尚不清楚。明确婴幼儿脑血流量自动调节下限有助于确定麻醉期间可接受的动脉血压水平。

本文给大家介绍于2013年4月发表在《Paediatric Anaesthesia》杂志的题为“Impact of sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in children younger than 2 years”的文章，作者Ossam Rhondali等人通过应用TCD测定脑血流，分析七氟醚诱导和麻醉所致的低血压对2岁以内婴幼儿CBFV的影响。

研究方法：

研究纳入需要择期进行腹部或泌尿外科手术的2岁以下婴幼儿，其中1岁以上儿童在术前30分钟口服咪达唑仑0.2 mg/kg。建立常规监护，记录平静且不哭泣婴儿的基础心血管参数，包括心率 (HR)、平均动脉压 (MAP)和脉搏氧饱和度 (SpO2)，并测定基础CBFV。通过TCD测定大脑中动脉 (MCA) 近端的收缩期、平均和舒张期血流速度，并计算搏动指数 (PI)。采用统一的麻醉方法：6%七氟醚吸入诱导，并开放周静脉予乳酸林格液10ml/kg/h输注。控制气道后，七氟醚吸入浓度降至3%，吸气峰压保持15 mmHg，调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳于39 mmHg水平。每例患儿均采用罗哌卡因 2 mg/kg进行骶管阻滞。15min达稳态后进行第二次CBFV测量，同时记录心血管参数。

研究结果：

研究共纳入113名患儿，平均年龄0.80.9岁，体重7.64.4 kg。所有患儿骶管阻滞均成功而无需给予其他镇痛药，并都完成了TCD测量且无并发症，稳态时七氟醚呼出浓度为3% 0.4%。七氟醚吸入诱导后MAP明显降低 (-30%，P < 0.001)，平均血流速度 (MVmca) 和舒张期血流速度 (DVmca) 明显降低，PI增加 (+31%，P < 0.0001)。在整个研究过程中，心率和氧脉搏血氧饱和度无明显临床或统计学意义的变化。

根据患儿年龄进行亚组分析，大于6个月的儿童，尽管MAP明显降低，但 TCD 测得的CBFV没有变化。在小于6个月的婴儿中观察到MAP的明显降低与TCD超声测得的CBFV显著变化有关。当这些患儿的MAP降低基础值的20%时，其CBFV开始下降，且MAP降低幅度越大CBFV变化越明显。DVmca和PI是最敏感的参数。小于6个月的婴儿中，PI变异超过10% 具有统计学意义(P < 0.001)。这组人群在七氟醚麻醉下，当观察到 PI 变化超过10% 时，测得的平均动脉压为389 mmHg。各组间EtCO2和平均七氟醚浓度比较无显著差异。

结论

经颅多普勒测量发现，小于6个月婴儿的MAP下降20% 时，CBFV显著降低。这类人群在七氟醚麻醉下，自动调节的阈值是38 mmHg。6个月以上的患儿，只要MAP下降不超过40%，就可以通过有效的自动调节维持CBF恒定。尽管神经系统并发症在儿科麻醉中非常罕见，但监测脑灌注似乎比单纯监测灌注压力更准确，因为自动调节阈值接近幼儿的基础平均动脉压 (MAP)。这对小于6个月的婴儿尤其重要，因为长时间复杂的手术，可能有潜在重要的液体转移和失血。

“爱儿小醉”点评：

七氟醚吸入诱导是幼儿最常用的麻醉诱导方法。七氟醚可以直接扩张脑血管，增加脑血流，但也会降低大脑的氧代谢率 (CMRO2)，从而通过流量-代谢耦合来减少脑血流。因此，当七氟醚的吸入浓度达到1.5MAC时，幼儿和成人的脑自主调节功能仍能保留，脑血流保持恒定。七氟醚麻醉时， 6个月以下婴儿的自我调节阈值为389 mmHg。明确婴儿脑血流量自动调节的阈值有助于明确麻醉期间可接受的动脉压水平。

然而，吸入诱导可引起灌注压低于自动调节阈值，脑血流因此减少却并不一定会使健康儿童发生脑缺血，因此小儿临床罕见神经系统并发症。这是因为麻醉导致的CMRO2降低和氧摄取增加可能有助于抵消CBF和氧供减少。此外，术中交感神经刺激，以及血液和液体流失也可能影响器官灌注，因此可能难以明确单纯麻醉对小婴儿大脑的影响。临床中，对6个月内的婴儿麻醉仍需提高警惕，通过优化术前禁食原则，并及时处理麻醉引起的低血压和手术相关的液体丢失。持续监测脑血流灌注，精准治疗这类患儿是非常必要的。

编译：孙莉萍黄悦

参考文献：Rhondali O, Mahr A, Simonin-Lansiaux S, et al. Impact of sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in children younger than 2 years. Paediatr Anaesth. 2013;23(10):946-951. doi:10.1111/pan.12166