Decreased hemoglobin as a quantifiable indicator of renal arterial embolization in post-percutaneous nephrolithotomy hemorrhage Urolithiasis volume 49, pages137–143 (2021)Cite this article

确定经皮肾镜取石术 (PCNL) 肾动脉栓塞的可量化指标。回顾性分析了 2012 年 9 月至 2018 年 3 月期间接受 PCNL 的 2043 名患者。抽取术后出血患者，根据治疗方法（保守方法或超选择性肾动脉栓塞术[SRAE]）分为两组。通过单变量分析比较两组的人口统计学特征和出血结局。多变量逻辑回归用于揭示出血结果因素与 SRAE 之间的关联。绘制受试者工作特征 (ROC) 曲线以确定 SRAE 的优化截止值。我们确定了 71 名患有 PCNL 后出血的患者。17 名和 54 名患者分别包括 SRAE 和保守组。两组之间没有发现人口统计学特征的显着差异。单变量分析显示，两组之间在血红蛋白（Hb）降低、出血类型和输血方面存在显着差异（p < 0.001）。多变量分析表明，Hb 降低与 SRAE 风险密切相关。ROC 曲线显示调整后的 Hb 降低 3.45 g/dL 是最佳指标（AUC = 0.925）。降低的 Hb 是 PCNL 后 SRAE 的一个指标。当调整后的 Hb 下降 ≥ 3.45 g/dL 时，无论出血表现如何，都应进行 SRAE。

经皮肾镜取石术 (PCNL) 是大型或复杂肾结石的一线治疗方法，最初由 Fernstrom 和 Johansson 于 1976 年报道 [1]。该手术无结石率高，恢复时间短 [2]；然而，PCNL 术后并发症并非完全可以避免 [3]。最常见和最严重的并发症之一是出血。PCNL 后不同适应症的输血和栓塞率分别为 0.7%–55% 和 0.6%–1.5% [4,5,6]。选择性肾血管造影栓塞术 (SRAE) 是一种高效、微创的手术，被公认为 PCNL 后出血的首选治疗方法。据报道，通过 SRAE 的出血停止率为 > 90% [7,8,9]；然而，SRAE可能会引起相应的并发症，如动脉损伤和肾功能下降。在不同的临床情况下，血管栓塞的适应症可能不同。保守治疗后的血流动力学不稳定是 PCNL 后出血肾血管造影的公认指征，但大多数出血患者的血流动力学稳定 [10]。对于血流动力学稳定的患者，出血的严重程度可以作为血管栓塞的指征。血红蛋白 (Hb) 的降低是用于确定出血严重程度的最广泛使用的指标 [11,12,13,14]。几项研究提出，输血时 Hb 下降 > 3 g/dL 是不同手术条件下血管栓塞的公认指征 [11,12,13,14]，但很少有研究专注于建立 SRAE 的量化指征在 PCNL 后出血的情况下。在本研究中，对保守组和栓塞组内的临床特征进行了单变量和多变量分析，以提供 PCNL 后出血患者 SRAE 的量化指征。

患者和方法

本研究经重庆医科大学附属第一医院医院机构审查委员会（中国重庆）批准。我们回顾性分析了 2012 年 9 月至 2018 年 3 月在我院接受 PCNL 手术的 2043 例患者。研究纳入标准为 PCNL 术后出血。排除标准是血液病史和围手术期抗血小板药物的使用。71例患者根据上述标准纳入我们的研究，并根据治疗方法分为两组（保守组[n = 54]和SRAE组[n = 17]），所有出血患者均纳入我们的研究。研究血流动力学稳定。我们的研究不包括两名出血和血流动力学不稳定的患者，他们立即接受了开放性肾造瘘术作为挽救生命的手术。在我们的研究中没有报告死亡。所有 PCNL 均由两名经验丰富的外科医生进行。在全身麻醉下将患者置于俯卧位。在超声引导下进行经皮穿刺，并用 Amplatz 将穿刺束扩张至 18-26 Fr。束的数量和位置取决于结石特征和解剖变量。钬激光或超声波碎石机用于去除结石。肾造瘘管在手术结束时保留，通常在 PCNL 3-5 天后取出。此外，如果PCNL后出现出血和发热，则留管时间更长。从术后第一天开始进行系列 Hb 测试。血清 Hb 观察的终点为 PCNL 后无复发性出血，包括血尿、肾造口引流血性、腹膜后出血、血流动力学不稳定和 Hb 水平波动。

出血患者最初采取保守措施，如卧床休息、服用止血药、充分补液、夹闭肾造瘘管填塞、输血等。输血指征为Hb水平 < 7 g/dL，1单位输血量为400 ml。如果保守治疗无效，则依次进行 SRAE 以控制出血。SRAE 在局部麻醉下通过经股入路进行。使用C2导管和超光滑导丝进行肾动脉造影，用于进入肾动脉。根据血管造影结果，使用 3-Fr 同轴微导管进入出血血管，然后选择合适的线圈封闭出血点。最后，重复肾血管造影以确认出血得到完全控制（图 1）。患者在确保出血停止的临床判断后出院。所有患者均随访 6-12 个月，均未发生出血复发。

图1：进行SRAE以控制出血。a 假性动脉瘤和动静脉瘘起源于下段动脉，经右肾动脉造影确定。b 用弹簧圈选择性栓塞受伤血管，重复血管造影以评估止血结果

     从病历中收集的数据包括年龄、性别、体重指数 (BMI)、受累侧、结石负荷和大小、严重肾积水、糖尿病、高血压、肝功能障碍、病程、既往同侧肾脏干预（开放手术、PCNL、和体外冲击波碎石术 [SWL])、管道的数量和大小、手术时间和尿路感染。出血结果包括术前 Hb 水平、Hb 降低、输血率和单位数，以及出血时间和类型。出血时间用从出血开始到停止的天数来描述。出血的表现为外科医生对治疗选择做出适当的判断提供了视觉和直觉信息。然而，PCNL 术后出血的标准分类并不存在。为了充分分析出血特征与栓塞之间的关系，我们根据临床表现和既往研究的现有标准将所有出血患者分为三种不同的类型[10]，如下：1型，突发出血（患者突然经历明亮的- 红色血尿或血性肾造口引流物有凝块且出血量大。）；2型，间歇性出血（患者出现血尿复发或肾造瘘引流，引流袋内有散发性血块。引流液颜色可呈深红色或暗红色，两次出血间隔可能持续数小时或天）；3型，持续性慢性出血（尿液呈红色或引流，引流袋内通常找不到血块，出血时间可持续数天至数周）。降低的 Hb 是通过在连续 Hb 测试的观察时间内最高 Hb 减去最低 Hb 计算得出的。Hb 的下降通过输血次数得到纠正。一个单位的浓缩红细胞或全血输血等于 Hb 降低 1.0 g/dL。数据表示为平均值 ± 标准偏差（SD）。进行单变量分析以使用卡方检验和非参数检验分析人口统计学数据和出血结果。多变量logistic回归用于探讨出血因素与SRAE之间的关联。绘制受试者工作特征（ROC）曲线以确定 SRAE 降低 Hb 的优化截止点，因此将所有出血患者的降低 Hb 数据绘制在 ROC 曲线中以确定最佳截止点。使用SPSS 23.0软件进行统计分析，p < 0.05具有统计学意义。

结果

符合研究纳入标准的 71 名患者被纳入本研究。所有出血患者分为两组（保守组和SRAE组）。17 名和 54 名患者分别包括 SRAE 和保守组。在基线时，保守组的平均年龄为 50.3 ± 15.4 岁；SRAE 组为 51.5 ± 9.1 岁。纳入保守组的患者采用保守方法成功治疗，对保守方法无反应的出血患者纳入SRAE组。SRAE 成功率为 94.1%，因为 1 例患者 SRAE 失败并接受了开放手术止血。在所有患者中，只有一名患者有肾脏异常（马蹄肾）并接受了保守治疗。

如表 1 所示，人口统计学数据的基线特征显示两组之间没有显着的统计学差异。

两组在输血（p < 0.001）和出血类型（p = 0.036）方面存在显着的统计学差异（表1）。1型出血在SRAE组中所占比例最大（52.9%），在保守组中所占比例最低（22.2%）。2 型和 3 型出血在 SRAE 组中占 47.0%，在保守组中占 77.8%（表 1）。比较显示，两组之间的类型比例有显着差异。分析三种出血类型之间的出血特征，验证分类的合理性。如表2所示，3型出血的出血时间（8.9 ± 5.20 d）长于1型出血的出血时间（4.05 ± 1.50 d，p < 0.001）。与 2 型出血 (1.94 ± 1.56 g/dL) 和 3 型出血 (2.47 ± 1.37 g/dL) 相比，1 型出血中 Hb 降低 (3.95 ± 1.94 g/dL) 的下降程度更大；p = 0.001）。三种出血类型的出血时间和血红蛋白降低程度不同。三种出血类型的血红蛋白降低（p = 0.001）和出血时间（p < 0.001）差异显着，结果见表2。

接下来，SRAE组与保守组在术前Hb水平、Hb降低、输血单位数、出血时间等方面的比较表明，SRAE组Hb降低幅度更大（4.83 ± 1.51 g/dL， p < 0.001，表 3)。此外，SRAE 组的出血时间有延长的趋势（9.39 ± 7.95 d），但差异无统计学意义（p = 0.142）。将降低的 Hb、出血时间和输血单位添加到多变量逻辑分析中（表 4）。结果表明，Hb降低是与栓塞密切相关的唯一因素。当 Hb 降低 > 2.1 g/dL 时，Hb 水平降低 1 g/dL 与 PCNL 后 SRAE 风险增加 2.739 倍相关（p = 0.001）。多变量分析结果表明，出血时间和输血单位数均与 SRAE 无关。

1. aAdjusted for all variables in this table

为了检测 Hb 降低的最合适截止点，绘制了 ROC 曲线并显示了 Hb 降低的敏感性 (88.2%) 和特异性 (92.6%)。我们发现最佳截止点是 3.45 g/dL（p < 0.001，图 2）。Hb ≥ 3.45 g/dL 的降低是 PCNL 后 SRAE 的重要指标。

71例PCNL患者Hb降低的ROC曲线，54例保守治疗患者作为对照。准确度、临界值、灵敏度和特异性分别为 92.5%、3.45、88.2% 和 92.6%

讨论

    随着泌尿系结石发病率和患病率的上升，PCNL 在近几十年来由于微创手术和恢复期短的优势而在全球范围内增加 [15, 16]。此外，PCNL 具有较高的无结石率，这对于患有大的和/或复杂的上尿路结石的患者来说可能是一个合理的选择。然而，PCNL 会导致并发症，包括出血、发烧、尿路感染、肾绞痛和与侵入性手术类似的败血症。出血是 PCNL 术后最常见的并发症之一，通常在实质血管破裂后引起，实质血管破裂可能由动脉和静脉病变引起 [8, 17]。幸运的是，大多数静脉出血可以保守控制。需要输血或干预的大出血，通常是由于节段动脉或次级动脉分支的损伤引起的 [8]。

       出血根据不同的标准分为不同的类型。根据血尿的不同程度，Srivastava 等。[18] 将 PCNL 后出血分为 3 类（轻度、中度和重度），但他们的报告中没有对分类方案进行解释。凯萨里斯等人。[19] 根据血尿的发生时间将出血分类如下：I. 经皮手术时发生的血尿；二、肾造瘘管移除时出现血尿；和三。经皮手术后超过 7 天出现血尿。上述研究没有充分整合出血时间和出血量；因此，提议的指标不够全面。李等人。[10] 将 PCNL 后出血分为三种类型（突发性出血、间歇性出血和持续缓慢出血），对 PCNL 后出血进行了更详细的描述。根据患者的表现和先前研究提出的分类，我们将出血分为三种类型，这与 Li 等人 相似。研究 [10]。以前的研究没有验证分类的合理性。在我们的研究中，我们分析了三种出血类型之间的出血因素。结果显示出血时间和Hb降低有显着差异，说明分型是合理的，部分2型和3型患者经过艰苦的保守治疗，最终SRAE止血。在这些情况下，出血时间明显延长，从而增加了患者的身心负担，也给外科医生带来了两难（即是否或何时进行SRAE）。    SRAE 是大多数肾血管损伤的有价值的治疗方法 [20]。与保守方法相比，SRAE 具有高效和微创的特点 [21, 22]。SRAE还可能引起一系列相应的并发症，如动脉夹层、动脉穿孔、造影剂肾病、肾实质缺失等[22, 23]。以前的研究报告了 SRAE 的适应症。Kumar 及其同事 [24] 建议，当出血对保守操作无反应或出现大量血尿且 Hb 降低 2 g/dl 或输血 ≥ 4 个单位时，应进行肾血管造影。凯萨里斯等人。[19] 指出 PCNL 后 2-7 天发生的出血需要输血 3-4 个单位，而 PCNL 后 7 天后发生的出血应进行血管造影和栓塞治疗。贾恩等人。[25] 说明血管栓塞的绝对适应症如下：（1）由于危及生命的出血引起的血流动力学不稳定；(2) 反复排凝块；(3)反复输血；(4)肾多普勒显示血管病变；(5) Hb 持续下降。出现血流动力学不稳定的出血是 PCNL 栓塞术后公认的指征，但仍没有统一的血流动力学不稳定指标。此外，上述适应症缺乏具体指标，未经验证。 

     Hb 降低是最广泛使用的用于判断出血严重程度的实验室指标。在血流动力学稳定的患者中，出血的严重程度可以作为不同手术条件下栓塞的指征。因此，Hb 降低被视为栓塞的有用指标 [11,12,13,14]。在 PCNL 后出血系列中很少报道 Hb 降低这一指标；一篇文献综述显示只有一篇文章量化了 PCNL 后出血中 SRAE 的指标 [10]。Li 及其同事 [10] 进行了一项涉及 17,630 名 PCNL 患者的多中心回顾性研究，并提出保守治疗后校正后的 Hb 下降 > 3 g/dL 是血管造影栓塞的指征，但他们不包括保守组和选定的截止点是栓塞病例中血红蛋白降低的最小值。在本研究中，SRAE 风险的多变量分析表明，对于降低的 Hb > 2.1 g/dL，Hb 降低 1 g/dL 与 PCNL 后 SRAE 风险增加 2.739 倍相关。结果显示Hb降低与SRAE呈显着正相关，验证了以往研究将Hb降低作为栓塞指标的观点[10, 24]。此外，我们注意到输血与 SRAE 之间不存在关联，这可能是由于通过输血单位数调整的 Hb 降低所致。考虑到该指标的特异性和敏感性，绘制了 ROC 曲线，进一步分析 ROC 曲线表明调整后的 Hb 下降 3.45 g/dL 是 SRAE 最适用的分界点。 本研究受到样本量小和回顾性设计的限制。需要多中心和更大的样本研究来重复和验证我们的结果。出血类型是根据研究人员的判断主观分类的，这可能会引入选择偏差。为了尽量减少这些偏差，评估过程由三个具有相关经验的人进行。此外，这项研究的局限性包括缺乏执行栓塞的统一标准。 

结论

   本研究的结果显示血红蛋白降低与 SRAE 风险之间呈正相关。当 Hb 水平降低 2.1 g/dL 时，SRAE 的风险增加 2.739 倍，Hb 降低 1.0 g/dL。我们的研究在一定程度上验证了 Hb 降低是 PCNL 后出血 SRAE 指标的观点。出血且Hb降低 ≥ 3.45 g/dL的患者，无论出血表现如何，均应进行SRAE。此外，我们提供了足够的分析结构；然而，未来需要在不同地区进行更大样本的研究，以建立更精确和更普遍的适应症。