【上新了 第88弹】增量与常规血液透析对残余肾功能的影响

2021
08/23

+
分享
评论
肾世风云
A-
A+

透析充分性明标准HD组的总体清除率更高。 

 研究背景 

 

50多年前,学界首次提出了对新发肾衰竭患者进行增量血液透析的呼吁:

  • 有人认为,由于CKD的进展(即残余肾功能[RKF]消退)通常是渐进的,在数月至数年内,透析治疗应逐渐增加,并遵循RKF的反向镜像,从清除率较低的血液透析处方开始,直至建立清除率较高的血液透析方案(下图)

  • 2014年,一篇专家意见书认为,CKD患者死亡率在血液透析治疗的最初几个月最高,一个原因可能是上来就选择>2次/周的血液透析方案导致RKF下降更快,造成死亡激增。而一些数据表明,相对于不太频繁的增量血液透析,每周三次血液透析治疗的RKF下降更快

  • 在开具腹膜透析处方时RKF是一个重要考虑因素,所以在计算血液透析患者的目标透析充分性时采用不含RKF的差异方法是不合理的

  • 专家意见提出了逐步过渡至透析的标准:1.主要标准为透析过渡后RKF充足,每日尿量至少为600 mL/日,自体肾尿素清除率(Kru)至少为3 mL/min。2.在1的基础上再加上5个或以上其他标准(共9个,包括透析中体重增加 < 2.5 kg;心血管状态稳定;不频繁住院;健康相关生活质量令人满意;体型较小至正常;营养状况良好;无高钾血症、高磷血症或严重贫血)。如果患者符合上述标准,则建议患者接受每周两次的血液透析

  • 2006年KDOQI工作组建议在存在“显著RKF”的患者(定义为Kru > 3 mL/min的患者)中采用每周两次的血液透析。每个人的RKF应每月评估一次至每季度评估一次;而在尿量 < 0.5 L/d或Kru < 2 mL/min后,应将血液透析处方从每周两次改为每周三次,以补充RKF的下降

  • 然而这些阈值水平大多是任意的,在一些来自我国及其他东亚国家的观察性研究中,每周两次与每周三次的增量透析的结局不受是否存在RKF的影响

  • 尽管一些证据表明每周2次方案的增量透析比每周3次方案更能维持RKF,但仍缺乏RCT去验证增量透析是否比传统透析更好地保留RKF,并降低死亡率

受试者

 

55例新发需要血透的受试者

入选标准:年龄≥18岁;开始血液透析前3个月内;透析间尿素清除率(KRU)≥3 mL/min/1.73 m2;充分理解研究程序,包括明确同意随机接受标准或增量方案的能力

排除标准:3个月内计划移植;预期需要高容量超滤(UF);血源性病毒阳性;无法依从每月透析间期尿液采集;妊娠;主要研究者判断预后 < 12个月

 干预措施/对照 

 

以1:1为基础,标准或增量HD方案治疗12个月

标准组:处方为每周3次,每次3.5-4小时。最低充分性目标为Std Kt/VDialysis = 2。未考虑RKF。不允许将会期频率降低至每周3次以下

增量组:处方为每周两次,持续时间为3.5-4小时。最低充分性目标为Std Kt/VTotal = 2。每月测量一次Std Kt/VTotal,包括Std Kt/VDialysis和Std Kt/VRKF。基于达到充分性目标或其他原因(包括预防或治疗高钾血症和液体超负荷),允许将频率增加至每周3次

 试验流程图 

 


基线资料

 
  • 55例患者。26例随机分配至标准组,29例随机分配至增量组。基线时两组无组间差异

  • 6个月时,标准组中17例(65%)在仍留在研究中,而25例(86%)增量患者留在研究中。12个月时的数量分别为12(46%)和21(72%)

  • 标准组1例受试者和递增组2例受试者恢复RKF,变得不依赖透析

  • 标准组和增量组中,因可能提示对中心内每周三次HD缺乏耐受性的原因而退出的患者比例(撤回知情同意、要求减少治疗频率、转为家庭HD)分别为27%和0%(p = 0.01)。退出者与留在研究中的患者之间无基线差异


 结局评估 

 

主要结局:

透析充分性

  • 明标准HD组的总体清除率更高。随机化后增量组的Std Kt/VDialysis下降反映了透析频率降至每周两次

  • 随机化后,增量组(p = 0.002)的血清重碳酸盐立即下降3.1±3.2 mmol/L,而标准组增加0.1±3.2 mmol/L


RKF 的变化率

  • 基线时RKF无显著组间差异。6个月时,标准HD组KRU≥2 mL/min/1.73 m2的患者比例为12/16(75%),而增量HD组为22/24(92%)(p = 0.16)。使用≥3 mL/min/1.73 m2临界值,比例为9/16(56%)与14/25(56%)(p = 0.58)

  • 在前6个月内,标准组的KRU斜率为-0.05±SD 0.40 mL/min/1.73 m2/月,而增量组为-0.11±SD 0.48(p = 0.51)。对于BSA校正的GFR,前6个月内,标准组的斜率为-0.08±SD 0.51 mL/min/1.73 m2/月,而增量组为-0.32±SD 0.38(p = 0.07)

  • BSA校正的GFR下降见下图。两组间无显著差异


次要结局

问卷数据

在基线、6m 和 12m 时间点,两组之间的 生活质量(EQ-5D-5L 指数)、医学疾病评分(IIRS)、抑郁评分(PHQ-9) 和 虚弱指数(CFS) 没有显着差异

经济效益

标准治疗组的试验内中位医疗保健提供者成本为£26,125(95%CI£23,025至£29,224),增量组为£19,875(95%CI£17,941至£21,810),增量组费用减少是受益于减少的转运、HD治疗和不良事件成本


 不良反应事件(AE) 

 
  • 每组有3例死亡。标准组的住院率较高[p < 0.001,IRR 0.31(CI 0.17-0.59起事件/人/年]

  • 标准组的血管通路事件发生率(IRR 0.49,CI 0.21-1.16)和高钾血症事件发生率(IRR 0.17,CI 0.021.51)也较高,但不显著

  • 增量组中很可能或可能与透析相关的严重不良事件频率较低(IRR 0.47,CI 0.27-0.81,p = 0.007),但发生一起或多起这些事件的比例无组间差异。增量组中与透析无关的严重不良事件也较少


 评价 

 
  • 作为第一个吃螃蟹的RCT,研究者发现增量启动血透是安全的,与标准治疗相比,不良事件、住院更少,成本更低。对RKF丧失率、生活质量、情绪、认知功能和疾病侵入无明显影响。但这是一项小型初探性研究,power不足以得出明确的统计学结论

  • 本研究的目的之一是确定增量HD对RKF保护作用的效应量。研究者没有发现这样的信号,与以前的观察性数据相矛盾。这可能是因为lack of power,但也可能反映了观察性报告中患者选择的混杂,随之而来的问题是如何确定未来增量与标准启动血透RCT的最佳主要结局指标

  • 此外,安全性数据未显示与增量HD相关的问题。事实上,判定为很可能或可能与透析相关的严重不良事件在该组中显著较少发生。这些事件包括血管通路事件、细胞外容量超负荷和主要不良心血管事件。研究组的死亡情况相似。没有足够的power比较每种不良事件亚型的事件发生率,但令人欣慰的是,增量组的发生率较低。认为与透析无关的严重不良事件也倾向于在增量组中较少发生。具体原因尚不清楚


By 肾世风云·老Y

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
增量,标准,透析,患者,血液

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!