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张书信教授：治疗溃疡性结肠炎经验总结

2021

08/23

胃肠病科普

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溃疡性结肠炎(UC)属于炎性肠病范畴，其主要临床症状为腹泻、腹痛和黏液脓雁、里急后重等。

溃疡性结肠炎(UC)属于炎性肠病范畴，其主要临床症状为腹泻、腹痛和黏液脓雁、里急后重等。大多数患者呈慢性病程，病情反复，缠绵难愈。

本病在中医学中并没有与之相对应的病名，但根据其临床特点，可归属于 “休息痢 ” 、 “久痢 ” 、 “肠澼 ” 、 “泄泻 ” 、 “肠风” 等病范畴。

张书信教授从事肛肠外科多年，在治疗溃疡性结肠炎方面积累了独特的临床经验，疗效显著。现将其对该病的治疗经验总结如下。

1 脾肾论治以湿为主

张教授认为，该病在活动期多属脾虚湿热瘀滞，缓解期多属脾肾阳虚湿盛。故在治疗上多采取分期辨证论治，急性期多以清热解毒、调气和血为主;后期多以健脾温阳、祛风胜湿为法。

本病病位在大肠，病属下焦，湿性趋下，流注大肠，又因湿性黏滞困阻脾胃，脾气亏虚，运化不利，导致湿浊内生，湿热、时邪疫毒等胶着于肠道，热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，肠腑脂膜血络受损，乃致便血腹痛缠绵难愈，发尉病。

本病以湿热论治自古有之，如《医碥》卷三载 :“痢由湿热所致，或饮食湿热之物，或感受湿热之气，积于肠胃，则正为邪阻，脾胃之运行失常，于是饮食日益停止，化为败浊，胶黏肠胃之中， ……与所受湿热之气混合为邪，攻刺作痛。”

缓解期，患者久泻久痢，损伤肾阳，阳虚则生内寒，寒为阴邪，其性凝滞收引，而人体气血津液皆喜温而恶寒，寒则涩而不能流，寒凝血脉，凝滞不流而致血瘀，伤及阴络则便血。肾阳不足，脾阳愈衰，运化失司，寒湿难化，故反复泄泻不愈。

张景岳认为:“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之空，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，即令人洞泄不止也。”

2 分期辨证标本兼顾

张教授认尉病活动期脾虚兼有湿热者居多，因此多采用白头翁汤加减，药用黄连、黄柏、白头翁、贯众、紫草、地榆炭、秦皮、防风、荆芥、白芷、败酱草、仙鹤草、白术、黄芪等。

方中黄连、黄柏清热解毒、苦寒燥湿，对于湿热之毒有良效，二者联用既可清中焦脾胃之湿热，又能祛除下焦之热毒。白头翁清热凉血解毒，善治热毒血痢;秦皮清肝热，止热痢。4 药合用，大苦大寒，苦能燥湿，寒能胜热，使得湿热毒邪尽解，则血痢下重得愈。

贯众清热解毒、凉血止血，早在《本草正义》中就有记载 :“贯众，苦寒沉降之质，故主邪热而能止血，并治血痢下血，甚有捷效，皆苦以燥湿、寒以泄热之功也。然气亦浓厚，故能解时邪热结之毒。”

紫草凉血活血、清热解毒，与贯众合用凉血解毒，兼活血祛瘀。有研究[1 -2 ] 报道，在本病活动期，患者存在高凝状态及血小板活化，其血小板计数及纤维蛋白原明显高于缓解期患者，而凝血酶原时间低于缓解期患者，且与病情程度相关，呈现出病情越重越趋于存在凝血。地榆炭直达下焦，治血热妄行之证，专清下焦血热，兼有酸涩收敛生肌之效。

仙鹤草又名泻痢草，于凉血止血的同时，又能行瘀补虚。二者合用时使得本方收敛而不致瘀，活血而不动血。

白芷味辛、性温，归肺、胃、大肠经;败酱草性微寒、味辛苦，归胃、大肠、肝经，二者联用均可清解大肠之毒，消肿排脓，从而利于瘀血脓毒的排出。

白术益气健脾、燥湿利水，补脾气而助运化，通利下焦以除湿。《医学正传》载 :“治湿不利小便，非其治也。” 《本草汇编》载 :“脾恶湿，湿胜则气不得施化，津何由生?故曰:膀胱者，津液之府，气化则能出焉。用白术以除其湿，则气得周流而津液生矣。”因此，其苦温燥湿与利水的功效，更加助大肠湿热的祛除，而又益气健脾，可谓标本兼治。

黄芪补中益气、升阳举陷，乃疮家圣药，有补气敛疮之功，用于大肠脂络损伤，日久不愈最为恰当。明代张介宾在《景岳全书》中指出 :“痢下如脓垢并非都是积滞，而实附肠着脏之脂膏，皆精血之属也……以五内受伤，脂膏不固，故日剥而下。” 因此在清解热毒之时，当安之固之。

黄芪与白术配伍既可增强益气健脾之功，固护本虚，又减轻苦寒药物对气机的凝滞。

黄芪与黄连、黄柏等苦寒泻下之品配伍，可升清阳，降浊气，恢复气机的顺畅。张教授认尉病因湿浊蕴结大肠引起，单用健脾利湿法经常效果不佳，根据风能胜湿理论[3 ] ，适当加用风药常可明显提高疗效，因此应用荆芥与防风，祛风胜湿，振奋脾阳。

缓解期时，脾肾阳虚兼有寒湿者为多，张教授多以温阳健脾、祛风胜湿为法，药用附子、干姜、白术、补骨脂、香附、肉豆蔻、白芍、荆芥、防风、柴胡、枳壳、陈皮等。

阳虚则生内寒，寒邪导致清阳不生，反下注而出现泄泻。因此，寒邪是导致缓解期溃疡性结肠炎的主要病因。

方中附子与干姜合用，温肾健脾，阳气足则驱内寒，所谓寒者热之，同时配伍肉豆蔻、补骨脂增强温阳之力的同时，兼收涩止泻以治标。

《仁斋直指方》指出 :“痢出于积滞。积，物积也;滞，气滞也。物积欲出，而气滞不欲其出，无积不成痢。”六腑以通为顺，以降为用，故以香附、柴胡、枳壳行气疏肝，调畅三焦之气机，正所谓“调气则后重自除” 也。本病湿邪贯穿始末，湿性黏滞，缠绵难除，是溃疡性结肠炎反复发作的重要原因，因此运用荆芥、防风祛风散湿，辛香醒脾更助脾肾之阳的恢复。

白术、陈皮健脾燥湿以固护脾虚之本。白芍缓急止痛以治标。

3 保留灌肠直达病所

张教授认为在口服汤药同时，配合中药煎剂浓缩液保留灌肠，直达病所，对于肠道局部炎症、溃疡的愈合有较好的疗效。正如《医学源流论》有载:“合药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”

因此张教授常用方药以地榆15g、青黛 6g、白及 10g、马齿苋 20g、白鸡冠花 10g、松花粉3g 等为主，具有清热解毒、凉血止血、收敛生肌之效。

具体操作:

将上药浓煎至 100 ～150mL，温度以 37℃ ～40℃为宜，晚上睡前排空大、小便后，左侧卧位，臀部垫高 15 ～ 20cm，取 50mL 注射器抽取药液 30 ～50mL，将灌肠管擦少许石蜡油，然后轻轻插入肛门，深度不少于 10cm，连接好注射器后缓慢注射，直至药液全部注入直肠，灌肠毕，尽可能保留6 ～8h，每天 1 次，连续治疗 7d，休息 1 ～2d，再继续保留灌肠。

其研制的慢溃宁灌肠剂，在辅助治疗溃疡性结肠炎的临床研究结果中显示，治疗组 30 例中，完全缓解 12 例，有效15 例，无效3 例，总有效率达 90. 0%;对照组 30 例中，完全缓解 9 例，有效14 例，无效7 例，总有效率达 76. 7%。两组比较，差异有统计学意义 [4 ] 。

4 中西并举调节肠道

张教授还主张在口服和外用中药的同时，配合服用调节肠道菌群的西药，如双歧四联杆菌之类。有研究[5 ] 表明，双歧杆菌能够缓解 UC 的炎症反应，对 DSS 所致的大鼠结肠黏膜具有抗炎、抗损伤的保护作用，其对溃疡性结肠炎的缓解作用可能与调节细胞因子维持肠道黏膜屏障、上皮的完整性及增强细胞膜的稳定性，从而与修复结肠炎症损伤有关。

Swidsinski 等[6 ] 检测自限性结肠炎、不确定性结肠炎和健康对照者的肠黏膜菌群发现，黏膜细菌浓度明显高于对照组，从而表明肠道炎症的发生和肠道菌群失调有关。

5 同病异治重视调护

本病的发生多与起居失调、饮食不节、劳倦过度有关，所以必须重视配合调摄起居饮食、畅情志，故张教授常嘱咐患者，湿热体质者少食辛辣油腻肥厚之品，阳虚者注意保暖，避免食用过多粗纤维的食物，以免刺激肠道而加重腹泻。溃疡性结肠炎患者食用奶制品可加重腹泻，故应当避免食用。

有研究认为，心理因素刺激可通过改变胃肠动力、内脏敏感性而加重胃肠道症状，长期处于持续性负性情绪中，可使溃疡活动和症状加重 [7 ] 。

为此，张教授常耐心地倾听患者病情，详细为患者解答对本病治疗的疑惑，消除患者内心的焦虑，并嘱咐患者多加强锻炼，合理疏导内心的压力。