文献精读 | 胸神经阻滞在隆胸手术中的应用：一项随机、双盲、双中心对照试验

   隆胸是最受欢迎的整形外科手术之一，但植入乳房假体会因手术剥离、肌肉损伤和乳房组织扩张而导致严重术后疼痛。近期胸神经阻滞（PECtoral nerveS blocks I 和 II [PECS I和PECS II]）被提议用于乳房手术期间和术后镇痛。与其他区域麻醉技术相比，这些阻滞可能更合适。胸神经阻滞在乳腺癌手术中和术后镇痛的作用已被广泛认可，而在乳房整形手术中的作用却缺乏相关的研究证据。

    因此本研究中作者主要假设在隆胸手术切皮前进行胸神经阻滞的术后镇痛效果优于单独全身多模式镇痛方案；次要假设为可减少使用阿片类药物的剂量，且在对术后镇痛和减少阿片类药物用量产生持续影响。

    在2016年2月至2019年10月期间，研究者在法国蒙彼利埃和尼姆教学医院使用两个平行组PECS I和PECS II进行隆胸手术的多中心、前瞻性、随机、双盲、对照、优势临床试验。

入选标准：拟在全身麻醉下进行假体隆胸的女性成年患者，隶属于国家健康保险系统且ASA分级为I至III级。

排除标准：怀孕或哺乳；有认知障碍且疼痛评估困难；未成年或无自主决定权的成年患者；对实验方案中的药物过敏或存在禁忌症；患有严重凝血功能障碍；正在接受慢性疼痛治疗；正在参与另一项研究；计划进行修复手术或假体更换的患者（表1）。

    胸神经阻滞组和全身多模式镇痛组均执行标准化的术中方案。靶控输注瑞芬太尼（Minto 模型；效应室浓度，4至6 ng/ml）和丙泊酚（Schnider 模型；效应室浓度，4至6µg/ml）诱导全身麻醉。插管时采用 5%利多卡因声门局部麻醉。气管插管后立即将瑞芬太尼靶浓度降至1ng/ml，并吸入七氟醚维持麻醉（空/氧混合）。在手术切皮前将瑞芬太尼靶浓度增加至2至3ng/ml，然后以0.3ng/ml 的幅度进行调整，以寻找最低有效剂量将心率和动脉血压维持在基线值的20%以内。不允许使用笑气、可乐定、右美托咪定和氯胺酮。七氟烷MAC值维持在0.8至1.2之间，均以容量控制模式通气，头孢唑啉 (2g) 预防感染，并在诱导后予0.1mg/kg地塞米松、手术结束时予1.25mg氟哌利多，预防术后恶心呕吐。

    患者仰卧位手臂外展的情况下进行阻滞。采用平面内技术、单次穿刺进行PECS阻滞。针尖首先置于胸大肌和小肌之间的平面内，并注射10ml 罗哌卡因 (3.75 mg/ml)。继续进针至针尖进入胸小肌和前锯肌之间的空间，再注射15ml罗哌卡因 (3.75 mg/ml)。对照组不进行PECS阻滞，但进行目标区域的超声定位，以维持治疗团队的程序盲法。

    手术区域未进行局麻药浸润。手术结束前30分钟，输注1000mg对乙酰氨基酚、100mg酮洛芬和20mg奈福泮。患者在PACU中拔管，拔管时间定义为结果记录的开始。使用NRS评分于静息状态下评估镇痛效果，在PACU中每30分钟评估一次，持续2小时，然后在门诊或外科病房中每2小时评估一次，直至第 6小时。若NRS在4至6之间，则依据体重给予静脉注射曲马多（50-100mg）；若NRS>6，静脉滴定吗啡，每5分钟2至3mg。术后恶心呕吐予静脉注射昂丹司琼 (4mg) 治疗。在PACU和病房由护士记录患者NRS最大值和阿片类药物使用量直到出院，并由患者在家中进行自我报告。

    对在家进行门诊护理或在外科病房然后出院在家中，制定了口服镇痛管理方案，包括每隔6小时服用1000mg对乙酰氨基酚，每隔12小时服用100mg酮洛芬。若NRS>3，允许使用补救镇痛药，根据体重给予曲马多50-100mg；NRS>6时口服吗啡5-10mg。患者被要求记录服用镇痛药物前和服用药物后的NRS评分，直到术后第五天。

    主要结局指标是拔管后前6小时内记录的NRS最大值。先验的次要结局指标为从拔管后第6小时到第1天（外科医生复诊）和从第1天到第5天（电话随访）的NRS最大值，术中瑞芬太尼的使用量；术后前6小时、第6小时至第1天（外科医生复诊）和第1天至第5天（电话随访）的阿片类药物使用总量（以口服吗啡等效剂量计算），及术后恶心呕吐、便秘和瘙痒等阿片类药物副作用的发生率；第5天的总体满意度。

    样本大小是根据预期的NRS最大值进行计算的先验估计。描述性统计以数字和百分比、平均值和标准差或中位数和四分位间距报告，并计算组间标准化平均差。由于变量的正态分布，对主要研究结果（拔管后6小时内的NRS最大值）使用t检验进行评估，并同样用于其他两个次要结果：从第6小时到第1天的NRS最大值和从第1天到第5天的NRS最大值。其他次要结果通过Wilcoxon-Mann-Whitney检验对非正态分布的定量变量进行评估，在适用时通过卡方检验或Fisher检验对定性变量进行评估。P < 0.05 被认为具有统计学意义。

    本研究评估了计划进行隆胸手术的136名患者中，最终纳入73名患者，但其中一名患者接受了假体更换手术，三名患者在手术结束时由外科医生行计划外的局麻药皮下浸润（图1）。因此最终对73名患者进行了意向治疗分析，对69名患者进行了符合方案分析。

主要结局：研究者收集了73名患者的NRS评分（拔管后经历7次NRS评分），其中部分患者在在离开PACU后的NRS评分丢失。拔管后前6小时的NRS评分的最大值在组间具有统计学意义（PECS 组 3.9 [± 2.5]，多模式镇痛对照组 5.2 [± 2.2]；P = 0.036；表2)。

    平均NRS评分如图2所示；每30分钟记录一次、持续2小时，然后每2小时记录一次、直到第6小时。通过重复测量分析的比较显示，PECS组术后第一个6小时的疼痛评分在统计上较低（P = 0.044）。两组间的最大差异出现在拔管后的第1小时之前。

    术后测量的先验次要结局为，拔管后6小时内首次使用镇痛药物和拔管后总阿片类药物使用量没有差异（PECS组VS对照组，37min [15至61] vs 31min [26至60]；P=0.644（图 3）。拔管后6小时至术后第1天”期间，NRS最大值无统计学差异（4.5 [± 2.1] vs. 5.3 [± 2.2]；P = 0.159，表2），但PECS组的阿片类药物使用量在统计学上较低（0.0 mg [0.0 至 21.0] 与 21.0 mg [0.0 至 31.5]；P = 0.006，图 3)。术后第1天到第5天期间，与对照组相比，PECS组的NRS最大值和阿片类药物使用量较低，分别为（2.2 [± 1.9] vs. 3.2 [± 1.7]；P = 0.032 ; 绝对差值，-0.9 [-1.8 至 -0.2] 和 0.0 mg [0.0 至 21.0] 与 21.0 mg [0.0 至 51.0]；P = 0.002；绝对差值，-21 [-30 至 -15.0]) ，（表2；图 3）。而在阿片类药物相关的副作用方面，两组在所有时间点的术后恶心呕吐、瘙痒或便秘均无统计学差异（表3）。

    两组患者对疼痛管理满意度均为较好（PECS 组为8.5 [8.0至9.0]，对照组为8.0 [7.0 至 8.0]；P = 0.052）。PECS组中具有良好满意度及以上的患者比例（数字评分满分10分，打7分以上）与对照组相较有统计学差异（P=0.044；表3）。

    在与麻醉和手术相关的其他先验结果方面，PECS组手术期间瑞芬太尼效应室靶浓度在统计上较低（2.5 ng/ml [2.0 至 2.9] vs. 3.0 ng/ml [2.5 至 3.5]，P < 0.004；绝对差值，-0.5 [-0.9 至 -0.2]）。在心率、收缩压或平均动脉压以及缩血管药物（麻黄碱和去氧肾上腺素）的使用方面，两组之间没有显著的统计学差异（表3）。没有记录到与PECS阻滞相关的并发症，例如气胸、血管穿刺或局麻药中毒。

    研究者最后对73名患者中的69名患者进行了镇痛管理方案分析。拔管后前6小时内的NRS最大值和平均NRS评分均发现PECS组评分制均低于全身多模式镇痛对照组。虽然PECS组从术后第6小时到第1天和从术后第1天到第5天的NRS最大值较低，但两组间无统计学差异。

    本项前瞻性研究表明，术前行PECS I和PECS II联合全身多模式镇痛方案，可降低计划进行隆胸手术的患者在术后第一个6小时内通过NRS评估的最大疼痛强度。术后第1天到第5天，PECS组的最大NRS评分和阿片类药物使用总量均有下降趋势。因此研究者认为PECS阻滞是一种有效且安全的技术，可提供更好的术后镇痛，优化阿片类药物使用。

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱