下尿路专栏 | 男性膀胱出口梗阻的诊断评估系列介绍之二

2021-08-23 14:13

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是临床泌尿外科常见症候群。

前言

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是临床泌尿外科常见症候群，主要包括尿路刺激症状和尿路梗阻症状（如排尿困难、尿线细、尿后滴沥等）。而了解膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）是决定下一步处理的关键因素之一，然而仅仅基于临床症状诊断BOO是不够的，并且在BOO解除后通常还遗留有不同程度的膀胱功能障碍。因而，临床上处理BOO前通常需要明确诊断梗阻情况以及评估膀胱功能状况，用以指导下一步的干预措施。

针对上述亟需解决的问题，临床以及研究活动中不断开发出不同的诊断评估方法和指标，当前主要集中在尿动力学检查、影像学检查以及其他评估这三大方面。本次将继续介绍尿动力学检查中压力-流率同步测定（pressure-flow study，PFS）在BOO诊断评估中的应用。

PFS之“江湖地位”

BOO的尿动力学检查中，如果把单纯尿流率测定比作是“预赛”，那么PFS将是最终的“决赛”，“预赛”时大家的水平参差不齐，因而我们放低了进入决赛的标准，只需要满足“Qmax<10ml/s”就可以进入决赛，但到了争夺金银牌的“决赛”环节，单单只考虑尿流率是不够的，而是需将排尿期各种压力变化同尿流率变化之间的关系联系起来。因此在国际尿控协会（International continence society，ICS）的相关指南中，推荐将单纯尿流率测定作为门诊初步筛选BOO的常规手段，而把PFS定为BOO确诊的金标准，两者在评估膀胱下尿路排尿功能中发挥着重要的作用。

PFS之“庐山真面目”

P：特指“pressure”，“生动形象”地表示了在膀胱尿道以及直肠或阴道插管状态下的膀胱压（vescial pressure，Pves）、腹压（abdominal pressure,Pabd），以及在此基础上的逼尿肌压（detrusor pressure,Pdet；Pdet=Pves-Pabd）。

F：特指“flow rate”，“生动形象”地表示了尿流率。

S：特指“study”,PFS中的尿流率测定同单纯尿流率测定，但又有所不同，插管状态下任何时刻尿流率测定都落后于压力测定（0.5~1.0秒），因而为了做到“study”需将尿流率测定时间提前0.5～1.0秒（平均0.8秒）。

PFS之“前因后果”

PFS在诊断评估BOO时主要基于BOO发生发展过程中膀胱功能的改变。在BOO发生发展过程中如果不加以干预，膀胱功能将沿着正常膀胱功能→膀胱功能代偿→膀胱功能不全→膀胱功能衰竭→膀胱功能终末期发展，而相应的PFS结果也将向着正常压、正常流→高压、正常流→高压、低流→低压、低流→尿储留发展。

PFS之“一招一式”

壹

“第一招”—A-G图

“招式分解”：

两轴：X轴-尿流率；Y轴-逼尿肌压力。

两线。

三区域：左上方表示梗阻区；右下方表示非梗阻区；夹在两者之间为可疑梗阻区。

“出招”：

通过计算机软件将排尿过程中Pdet的变化与相应尿流率的变化描记在A-G图上，通过如下标准进行判断：

①Pmuo（最小排尿期逼尿肌压）>40cmH 2 O → 梗阻（见图d）；

②Pmuo≤40cmH 2 O，下降支斜率（即图中a/b）>2 → 梗阻（见图c）；

③Pmuo≤40cmH 2 O，下降支斜率（即图中a/b）≤2 → 无梗阻（见图b）。

“招式简化”：

为了简化尿流的描记，只需将（Qmax，Pdet at Qmax）这一点描记在A-G图上，根据其所在的区域判断即可。

贰

“第二招”—ICS推荐的列线图

第二招为第一招的升级版，为了校小A-G图中可疑区域的范围，对PFS模式为“低压低流”进一步分析后得出了ICS推荐的列线图，但是第二招仍存在“破绽”……

叁

“第三招”—膀胱出口梗阻指数（bladder outflow obstruction Index，BOOI）

“招式分解”：

一个公式：BOOI=Pdet.Qmax-2Qmax；

两个参数：Pdet.Qmax=最大尿流率时的逼尿肌压；Qmax=最大尿流率；

三个界值：BOOI>40 → 梗阻；BOOI<40 → 无梗阻；BOOI 20~40 → 怀疑梗阻。

“招式破绽”：

BOOI过于绝对地只用了两个参数，因而当受检者逼尿肌受损或收缩无力时，会出现“假阳性”结果，从而导致临床判断失误。结果可重复性及可靠性存疑。

肆

“第四招”—线性被动尿道阻力图（Liner passive urethral resistance，LinPURR）

“招式分解”：

两轴：X轴-逼尿肌压力；Y轴-尿流率；

两概念：梗阻程度（六条线将梗阻程度分为七度，依次是0~VI）和逼尿肌收缩力（五条线将逼尿肌收缩力分为六种强度，依次为VW、W- 、W+、N-、N+、ST）

“出招”：

利用（Pdet.Qmax，Qmax）在LinPURR图中的位置，可以综合反映受试者的梗阻程度以及逼尿肌收缩情况，集上述各种招式的优势。

伍

“第五招”—最小尿道阻力（the minimum urethral resistance，Rmin）

“招式分解”：

“出招”：

最小尿道阻力Rmin是效仿欧姆定律（R=U/I）所得出的计算公式，Pdif是指尿道出入口压力差，Po是指尿道出口压，Pves是指尿道入口压即膀胱压；PFS测定时所获得的Qmax、Pves等参数代入上述公式计算得Rmin：

①Rmin<0.5H → 无梗阻

②Rmin≥0.5H → 梗阻

I 0.5H≤Rmin<1.0H → 轻度梗阻

II 1.0H≤Rmin<3.0H → 中度梗阻

III Rmin≥3.0H → 重度梗阻

陆

“第六招”—尿线F值

当有创尿动力学检查逐渐发展的过程中，无创尿动力学检查手段也在慢慢萌芽……

我们猜想……

在流体力学中著名的伯肃叶定律这样说到“不可压缩的粘性液体在水平圆管中做定常流动，且雷诺数不大，流动的形态是层流时，流量Q与管道两端的压力差△P、管道半径r、管道长度l以及流体粘滞系数存在一定的关系”，我们是否可以根据体外尿线粗细大小间接计算有创尿动力学检查才能获得的压力值呢……

“尿线F值”应运而生：尿线F值是对尿流粗细的反映，是各段尿道F值的各段尿道阻力叠加的综合客观指标。

“尿线F值”有什么用？通过体外测定尿线F值的大小，经流体力学相关公式（伯肃叶公式等）计算排尿期的各种压力值，而后通过“第五招”获取最小尿道阻力值Rmin参与判断梗阻情况；当然尿线F值大小本身从一定程度上也可以判断梗阻情况。

备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。

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-专家简介-

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授

·留学生博士研究生导师

江海红

从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Glickman Urological & Kidney Institute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。

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编辑：王靖

审核：陈仁宗

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尿流率,逼尿肌,梗阻,评估,尿道,F值

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