经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的预防

2021-08-23 13:15

闭孔神经起自 L2~4 脊神经，进入小骨盆内侧壁前行，与膀胱侧后壁贴近，穿闭孔内膜管出骨盆分为两终支。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤, 近年来我国膀胱肿瘤的发病率呈逐年升高趋势，其中经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）具有创伤小、恢复快等优点，是目前非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式。但闭孔神经反射（ONR）是TURBT的主要并发症之一。临床在行TURBT时，由于电切环的高频电流刺激邻近闭孔神经造成膀胱穿孔的发生率约为2%。一旦ONR发生，轻则影响手术进程，重则造成膀胱穿孔、损伤盆腔大血管甚至需要开放手术，增加膀胱肿瘤种植及复发的危险，导致术者切割时，过于谨慎造成瘤体基底部切割不彻底，易于复发。预防ONR是近年来临床关注的重点。所以目前对于如何在TURBT中解决ONR的问题是泌尿外科医师关注的难题之一。

闭孔神经起自 L2~4 脊神经，进入小骨盆内侧壁前行，与膀胱侧后壁贴近，穿闭孔内膜管出骨盆分为两终支。其中，前支分布于大腿内收肌，为引起ONR的主要原因，后支行于短收肌及长收肌之间。在闭孔神经周围有10%～30%的患者存在副闭孔神经，也从腰神经发出，跨过耻骨上支，发出分支支配耻骨肌和髋关节，它还在耻骨肌下方发出分支和闭孔神经前支相联系。副闭孔神经的出现会降低闭孔阻滞的成功率和临床效果的。

闭孔神经和副闭孔神经

研究发现，在腰大肌中下行闭孔神经中含有运动纤维与感觉纤维，贴近下外侧膀胱壁、膀胱颈和前列腺部尿道外侧，电切时膀胱腔充盈，缩短膀胱壁与神经距离，电极产生低频电压可刺激ONR，给临床电切除肿瘤带来一定困难。通过经尿道切除膀胱侧壁的肿瘤，会因为充盈的膀胱将膀胱壁和神经间的距离大幅缩短，就容易使得ONR发生，这也是造成患者的大腿内收肌群出现明显而强烈的收缩的原因所在。膀胱肿瘤发病部位多为膀胱侧壁、后壁及三角区。文献报道46.8％的膀胱肿瘤瘤体位于膀胱侧壁 ^[1] 。对于膀胱两侧壁肿瘤，尤其是双侧输尿管口外上方２cm处肿瘤，术中因电切环产生电流刺激闭孔神经,导致ONR会对患者的的大腿内收肌群产生极为强烈的收缩性、髋关节的屈曲内收。

出现ONR的原因为：

1：电流流经闭孔神经刺激闭孔神经；

2：神经冲动传导到肌肉；

3：肌肉出现收缩影响手术。

在这个神经反射过程中无论我们阻断哪一步都可以防止ONR的出现。目前，临床上预防ONR的常规方法很多，可以是单纯降低电切输出功率、短切、将电极负极板贴于膀胱肿瘤对侧大腿及按摩患侧大腿。

高频电流在通过人体时对神经并无刺激作用，之所以会产生ONR，是因为在高频电流中混有低频电流。当切割侧壁肿瘤时，电切环产生电流流经闭孔，刺激闭孔神经。由于电凝模式的电流频率较高，无引发ONR的低频电流，故无ONR发生。先以电凝模式将电切环的杆环连接部通电，观察ONR情况。若反射存在则持续电凝刺激，直至反射消失。故先电凝刺激引起闭孔神经疲劳后电切的方法可以有效避免轻微ONR。其机理可能与多次低强度电凝刺激诱发ONR，使神经肌肉接头处乙酰胆碱等递质短时间内释放耗竭有关 ^[2] ；若无反射存在或反射消失则将电凝模式改为电切模式进行肿瘤切除。

对于膀胱肿瘤切除，单纯进行硬膜外麻醉即可取得良好效果，但硬膜外麻醉因其不能阻断闭孔神经和它所支配肌肉之间的神经肌肉节点的传导，故不能阻断ONR发生。

为降低ONR的发生率，临床中主要采取以下几种麻醉方式：

①全身麻醉联合肌松药方式，此种方式可以直接防止肌肉收缩，故并发症发生率较硬膜外麻醉大大降低。缺点是麻药用量大，费用高，联合应用肌松药还可能出现呼吸抑制，导致术后自主呼吸恢复时间延长。

②椎管内麻醉复合闭孔神经阻滞，此种方式又分为闭孔神经分支前神经干阻滞和分支后多点阻滞。但闭孔神经走行变异大，部分人群出闭孔前便分支，神经干阻滞定位困难，术中仍可能发生阻滞不完全、肌肉收缩；麻醉时穿刺较深，容易损伤周围血管造成出血，且出血部位较深，容易发生血肿。经临床实践证明，分支后多点阻滞相对于神经干阻滞更能明显减少并发症发生。缺点是神经干阻滞和分支后多点阻滞均存在局麻药用量过多，相应并发症发生较多的问题。

③硬膜外麻醉复合膀胱穿刺局部麻醉，此种麻醉方式的局部阻滞作用直接、迅速，能有效降低ONR的发生率。

超声下所见闭孔神经前支及后支

闭孔神经入盆后，主要经过膀胱两侧壁、膀胱三角区以及尿道前列腺部。一般前列腺和膀胱颈部容易出现ONR的部位是2～5点和7～10点。另有资料显示，闭孔神经在膀胱充盈时紧贴膀胱外壁肌膜层。以上均是膀胱穿刺局部麻醉的解剖学基础。

肿瘤基底部浸润性麻醉具有显著的优势，优势在于：

①精准的定位，操作简单；

②能够有效避免对神经血管等的损伤；

③麻醉师能够在短期内掌握并熟练操作，易于各级医院推广。

有研究报道，膀胱局部穿刺能有效抑制ONR ^[3] 。膀胱穿刺局部麻醉，具体方法：经尿道置入膀胱镜，以耻骨上缘3 cm处为穿刺点刺入肾穿刺针，深度约为2cm；以肿瘤为中心，距肿瘤边缘约1cm，围绕肿瘤注射1%利多卡因；于输尿管口外上方2cm注射1%利多卡因进行闭孔神经阻滞；然后行TURBT。

膀胱穿刺局部麻醉时有3点注意事项:

①注射麻药时速度要慢，使利多卡因能充分弥散，从而增强对神经的阻滞作用，同时避免局部浓度过高；

②边注射边进针，使膀胱壁扩张增厚，可以在一定程度上减轻局部电流的影响；

③闭孔神经距输尿管口外上方2cm处较近，故在此注射利多卡因能更好地发挥阻滞作用。

ONR严格意义上说应该称为“闭孔神经运动纤维刺激反应”、“闭孔神经电刺激征”更为恰当，国外文献往往用“闭孔神经刺激引起的内收肌收缩”来代替。因为它没有完整的反射弧，而是膀胱壁受电刺激电传导直接刺激闭孔神经引起的反应，导致大腿内收肌群收缩出现相应的并发症 ^[4] 。与去极化短效肌松药物琥珀胆碱相比，顺苯磺酸阿曲库铵有几个优点：作用时间较长，一次用药可完成手术，副作用少，肌松作用好，克服了琥珀胆碱单次给药无法完成手术的缺点，尤其是针对多发、较大肿瘤时效果更明显；且无肌颤，可连续追加剂量无蓄积效应。由于肌肉松弛剂有呼吸抑制作用，术中必须加强呼吸道管理。

手术中如何防止ONR是是否成功切除膀胱侧壁肿瘤的关键。无论是单极还是双极，ONR都很难避免 ^[5] 。激光能够有效地避免ONR这一现象，但鉴于激光价格昂贵，不适用于社区医院及广大的患者。

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【参考文献】

[1] Pladzyk K, Jureczko L, Lazowski T. Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor[J]. Cent European J urol, 2012, 65(2): 67-70．

[2] 葛宏兵, 朱翮嘉, 蔡松良. 改良电切法在TURBt术中的应用[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27(4): 255．

[3] Shah NF, Sofi KP, Nengroo SH. Obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor: a comparison of ultrasound-guided technique versus ultrasound with nerve stimulation technique[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(2): 411-415.

[4] 张峻豪, 贾本忠, 顾昌世, 等. 全麻＋肌松剂在膀胱肿瘤电切中预防闭孔神经反射的应用[J]. 贵州医药, 2016, 40(8): 877-878.

[5] 叶照华, 米其武, 罗杰鑫, 等. 三针法闭孔神经阻滞麻醉在膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的应用[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2019, 11(3): 142-146.