监护麻醉紧急转变为全身麻醉的风险因素分析

2021
08/23

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古麻今醉
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据我们所知,本研究的样本量在所有分析术中麻醉方式从 MAC 变更为 GA的相关风险因素研究中是最大的。


监护麻醉(MAC) 是指麻醉医生为接受诊断性或治疗性操作的病人使用适当的镇静/镇痛药物,并密切监护和控制患者的生命体征的一种麻醉方式。美国麻醉医师协会(ASA) 进一步将MAC 定义为由有资质的麻醉医生提供的一种麻醉服务,其中麻醉医生能够保护患者气道,并且在紧急情况下有能力将MAC变更为全身麻醉(GA)。MAC可以减少术后恢复时间及全麻的潜在风险,目前有三分之一的外科门诊手术是在监护麻醉下完成的。区域麻醉也可与MAC 结合以提供更好的镇痛效果。但在某些情况下MAC不能完全满足手术需要,需要在术中将MAC变更为 GA。2021年6月Sang Kim等人在《BMC Anesthesiology》杂志上发表了题为《Analysisof urgent/emergent conversions from monitored anesthesia care to generalanesthesia with airway instrumentation》的文章,分析了术中MAC变更为GA相关的患者和手术特定风险因素。

背景  

在经导管主动脉瓣置换术、甲状旁腺切除术、甲状腺切除术和开颅手术等这些特定的手术中,既往的研究已经确定了从 MAC 变更为 GA 的手术和患者相关风险因素,包括监护麻醉不能满足外科医生的手术需求、患者不能耐受手术,手术并发症,血流动力学不稳定,缺氧和癫痫发作等因素。

但既往研究由于样本量小,并且限定了外科手术种类或局部麻醉技术,因此研究结果并不适用于所有接受MAC 的患者。Sang Kim等人研究回顾了一家大型三级教学医院十多年来所有在非产科手术实施MAC的病例,以确定术中MAC变更为 GA 的发生率,并阐明与此相关的患者和手术特定风险因素。

方法  

选取了2002年 7 月至 2015 年 7 月期间在西奈山伊坎医学院接受MAC 和/或 MAC 复合区域麻醉的所有成年非产科手术患者(>18 岁)。入组标准是手术开始后MAC变更为 GA的病例。根据电子麻醉记录单上含有在手术开始后插入气道装置(气管内导管或声门上气道)、使用肌松药或转换为 GA的文档内容,确定了潜在的病例后,手动审查这些案例以验证麻醉方式的变化,同时进一步确定了这些患者变更麻醉方式的原因。这些原因被归类为与患者相关或与手术相关,然后再进一步细分。

结果

2002 年 7 月至 2015 年 7 月期间共有 219,061 例非产科手术中接受 MAC的病例。3508 例在术中由MAC改为 GA,排除了2385 例假阳性病例后,汇总 1097 例变更为 GA 的 MAC 案例并进行分析,总体发生率为 0.50%。

变更麻醉方式的最常见原因是椎管内/区域麻醉失败(28%)、患者无法耐受MAC (26%) 和缺氧/气道阻塞(14%)。患者无法耐受MAC 的原因包括:患者不停体动、出现需要增加镇痛镇静水平的疼痛或不适。其他与患者相关的并发症包括血流动力学不稳定、误吸、咳嗽、麻醉不良反应、癫痫发作、精神状态改变、高碳酸血症、体位不良和静脉通路丢失。手术类型的变化、外科医生的要求、手术时间延长和意外失血等手术因素占总体发生率的17%。在 55个案例 (5%) 中,没有记录变更为 GA的原因。(见表 1)。

忽略数据缺失或无效的病例后,共有1052 个(96%)转变为GA的 MAC 病例和 205,404 个未变更麻醉方式的MAC 病例数据被纳入单变量分析。分析结果显示:与未变更麻醉方式的患者相比,变更麻醉方式的患者具有更高的BMI(28.2± 6.8 对27.0 ± 6.5;P  <0.01)。男性患者的变更麻醉发生率也更高(0.6%对 0.5%,P  <0.001)。与由麻醉主治医生单独实施麻醉的病例相比,由麻醉团队中住院医师或麻醉护士管理麻醉的病例术中变更麻醉方式的发生率较高(0.6%对 0.2%,P <0.001)。在外科专科中,口腔颌面外科(OMFS)、耳鼻喉科(ENT)和骨科手术病例术中变更麻醉方式的发生率最高。(见表 2)。

多变量逻辑回归分析揭示了与患者、术者和手术相关的术中MAC变更为 GA的风险因素(表 3)。年龄与变更为 GA 的风险增加无关。较高的 BMI 与变更为 GA 的风险增加成比例相关(BMI > 35,OR:1.74,95% CI [1.39–2.17],P  < 0.0001),较高的 ASA-PS 评分也会使变更为GA的风险更高。(ASA-PS 4,OR : 1.64, 95% CI[1.64–2.22], P  < 0.01)。与男性相比,女性患者麻醉方式变更的可能性较小(OR:0.73,95% CI [0.64–0.84],P  < 0.0001)。与麻醉主治医师独立完成麻醉的病例相比,由麻醉护士或麻醉住院医师管理麻醉的病例从MAC变更为 GA的发生率较高(OR:2.03,95% CI [1.59-2.58];OR:分别为 1.84,95% [1.48-2.29],P < 0.0001)。与其他外科亚专科相比,口腔颌面外科、耳鼻喉科、妇科、心脏科、普外科、血管科和泌尿科手术中 MAC变更为 GA 的风险较高。

认识到椎管内/区域麻醉失败是MAC变更 GA 的最常见原因,我们对接受区域麻醉复合MAC 的患者进行了二次分析,以确定是否有任何区域麻醉的过程与变更为 GA的风险增加有关。腋路臂丛神经阻滞是唯一被发现与MAC 变更为 GA风险增加显著相关的区域麻醉技术(OR:1.97,95% CI [1.01–3.85],P  <0.05)。

讨论  
在本项回顾性研究中,确定了 2002 年至 2015 年的 219,061 例MAC/复合或不复合区域麻醉下接受非产科手术的病例,其中有1097 例(0.50%)的麻醉方式从MAC变更为 GA。而既往研究中变更麻醉方式的总体发生率较高,范围在 0 到 12%之间,可能与既往研究主要集中在特定手术过程中(例如经导管主动脉瓣膜置换术,甲状腺切除术,甲状旁腺,和开颅)或特定的麻醉方式(例如椎管内麻醉)和样本量小有关。本研究没有限定特定的外科手术种类,研究结果证实术中从MAC变更为 GA的发生率较低,为许多外科亚专业术中实施 MAC提供了支持。  
研究确定了大量与变更为 GA相关的患者、术者和手术三方面的风险因素。在本研究人群中,肥胖的男性患者转为全身麻醉的风险更高,造成这一现象的原因可能是肥胖男性更容易出现睡眠呼吸暂停,使他们更容易缺氧/气道阻塞。特别是BMI >35 是最重要的患者相关风险因素。  
在ASAⅢ、Ⅳ级患者中变更麻醉方式的风险较高,可能是由于这些患者脏器功能减退,通常情况下麻醉医师会使用的较低剂量的麻醉药物,可能会增加患者术中体动的风险。而足够剂量的麻醉药物又可能引发患者循环呼吸功能不稳定,导致麻醉方式变更为 GA。  
研究还发现有些外科手术术中麻醉方式由MAC变更为 GA的发生率较高,尤其是骨科手术。由于在骨科手术经常会应用区域/神经阻滞技术,区域/神经阻滞不完全是麻醉方式变更为 GA的最常见原因。口腔颌面外科和耳鼻喉科手术术中也有着相当高的变更为 GA 的发生率。一方面,由于口腔手术会引起口咽部出血和分泌物增加,另一方面这类手术比腹部或下肢手术要求更高的镇静程度,两者均会增加气道阻塞的风险。而泌尿科、妇科、血管外科手术术中更为 GA 的发生率也较高,其相关的高风险因素有待于进一步研究加以证实。   
由麻醉主治医生单独实施麻醉的病例术中麻醉方式变更为GA的发生率低于由麻醉团队中住院医师或麻醉护士管理麻醉的病例。尚不能确定这是否与两者的经验/培训/技能的差异或两者被分配到的患者/手术类型的不同有关。  
该研究有几个局限性。这些数据是从大都市的一家三级医院收集的,这可能会限制结果的普遍性。鉴于MAC变更为 GA 的低发生率,单变量/多变量分析中使用的一些预测变量的样本量很小。作为回顾性研究,提取的数据质量可能会影响结果,而未识别的混杂因素可能会影响数据的关联性。  
结论  

据我们所知,本研究的样本量在所有分析术中麻醉方式从 MAC 变更为 GA的相关风险因素研究中是最大的。本研究结果可以确认MAC是一种安全可靠的麻醉方法,可适用于多种手术,也许应该被更广泛地推广应用。而随着MAC的广泛开展,随之而来的需要继续深入评估其安全性。本研究中确定的术中麻醉方式从MAC变更为 GA 相关的患者和手术风险因素可有助于更好地预防意外事件的发生。

头头是道点评

监护麻醉 (MAC) 是指麻醉医生为接受诊断性或治疗性操作的病人使用适当的镇静/镇痛药物,并密切监护和控制患者的生命体征的一种麻醉方式。以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛和其他伤害性, 控制患者手术中的行为,提高围术期的安全性和舒适性,缩短患者麻醉后恢复时间,减少医疗费用。该研究回顾了 2002 年至 2015 年的 219,061 例MAC/复合或不复合区域麻醉下接受非产科手术的病例,其中有1097 例(0.50%)的麻醉方式从MAC变更为 GA。研究确定了大量与麻醉方式从MAC变更为 GA相关的患者、术者和手术三方面的风险因素。肥胖的男性患者,尤其是BMI > 35 、ASA Ⅲ、Ⅳ级是最重要的患者相关风险因素。骨科手术、口腔颌面外科和耳鼻喉科手术术中也有着相当高的变更为 GA 的发生率。而泌尿科、妇科、血管外科手术术中更为 GA 的发生率也较高,其相关的高风险因素有待于进一步研究加以证实。该研究中确定的术中麻醉方式从MAC变更为 GA 相关的患者和手术风险因素,对于临床实施MAC有一定的指导意义。·MAC的施行前应细致地对患者体格和重要脏器功能进行麻醉前评估,对ASAⅢ、Ⅳ级患者应引起重视,注意镇静镇痛药物的选择、剂量和注射速度等问题,以尽量减少药物对呼吸循环功能的抑制。MAC应由合格的麻醉医生实施,术中基本监测标准与全麻时相同。MAC期间麻醉医生需要为病人在舒适和安全之间提供一个最佳的平衡。 

编译:秦臻

审校、点评:金善良


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
麻醉,监护,患者,手术,风险,外科,方式,因素

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