监护麻醉紧急转变为全身麻醉的风险因素分析

在经导管主动脉瓣置换术、甲状旁腺切除术、甲状腺切除术和开颅手术等这些特定的手术中，既往的研究已经确定了从 MAC 变更为 GA 的手术和患者相关风险因素，包括监护麻醉不能满足外科医生的手术需求、患者不能耐受手术，手术并发症，血流动力学不稳定，缺氧和癫痫发作等因素。

但既往研究由于样本量小，并且限定了外科手术种类或局部麻醉技术，因此研究结果并不适用于所有接受MAC 的患者。Sang Kim等人研究回顾了一家大型三级教学医院十多年来所有在非产科手术实施MAC的病例，以确定术中MAC变更为 GA 的发生率，并阐明与此相关的患者和手术特定风险因素。

选取了2002年 7 月至 2015 年 7 月期间在西奈山伊坎医学院接受MAC 和/或 MAC 复合区域麻醉的所有成年非产科手术患者（>18 岁）。入组标准是手术开始后MAC变更为 GA的病例。根据电子麻醉记录单上含有在手术开始后插入气道装置（气管内导管或声门上气道）、使用肌松药或转换为 GA的文档内容，确定了潜在的病例后，手动审查这些案例以验证麻醉方式的变化，同时进一步确定了这些患者变更麻醉方式的原因。这些原因被归类为与患者相关或与手术相关，然后再进一步细分。

2002 年 7 月至 2015 年 7 月期间共有 219,061 例非产科手术中接受 MAC的病例。3508 例在术中由MAC改为 GA，排除了2385 例假阳性病例后，汇总 1097 例变更为 GA 的 MAC 案例并进行分析，总体发生率为 0.50%。

变更麻醉方式的最常见原因是椎管内/区域麻醉失败(28%)、患者无法耐受MAC (26%) 和缺氧/气道阻塞(14%)。患者无法耐受MAC 的原因包括：患者不停体动、出现需要增加镇痛镇静水平的疼痛或不适。其他与患者相关的并发症包括血流动力学不稳定、误吸、咳嗽、麻醉不良反应、癫痫发作、精神状态改变、高碳酸血症、体位不良和静脉通路丢失。手术类型的变化、外科医生的要求、手术时间延长和意外失血等手术因素占总体发生率的17%。在 55个案例 (5%) 中，没有记录变更为 GA的原因。（见表 1）。

忽略数据缺失或无效的病例后，共有1052 个（96%）转变为GA的 MAC 病例和 205,404 个未变更麻醉方式的MAC 病例数据被纳入单变量分析。分析结果显示：与未变更麻醉方式的患者相比，变更麻醉方式的患者具有更高的BMI（28.2± 6.8 对27.0 ± 6.5；P  <0.01）。男性患者的变更麻醉发生率也更高（0.6%对 0.5%，P  <0.001）。与由麻醉主治医生单独实施麻醉的病例相比，由麻醉团队中住院医师或麻醉护士管理麻醉的病例术中变更麻醉方式的发生率较高（0.6%对 0.2%，P <0.001)。在外科专科中，口腔颌面外科（OMFS）、耳鼻喉科（ENT）和骨科手术病例术中变更麻醉方式的发生率最高。（见表 2）。

多变量逻辑回归分析揭示了与患者、术者和手术相关的术中MAC变更为 GA的风险因素（表 3）。年龄与变更为 GA 的风险增加无关。较高的 BMI 与变更为 GA 的风险增加成比例相关（BMI > 35，OR：1.74，95% CI [1.39–2.17]，P  < 0.0001），较高的 ASA-PS 评分也会使变更为GA的风险更高。（ASA-PS 4，OR : 1.64, 95% CI[1.64–2.22], P  < 0.01)。与男性相比，女性患者麻醉方式变更的可能性较小（OR：0.73，95% CI [0.64–0.84]，P  < 0.0001）。与麻醉主治医师独立完成麻醉的病例相比，由麻醉护士或麻醉住院医师管理麻醉的病例从MAC变更为 GA的发生率较高（OR：2.03，95% CI [1.59-2.58]；OR：分别为 1.84，95% [1.48-2.29]，P < 0.0001)。与其他外科亚专科相比，口腔颌面外科、耳鼻喉科、妇科、心脏科、普外科、血管科和泌尿科手术中 MAC变更为 GA 的风险较高。

认识到椎管内/区域麻醉失败是MAC变更 GA 的最常见原因，我们对接受区域麻醉复合MAC 的患者进行了二次分析，以确定是否有任何区域麻醉的过程与变更为 GA的风险增加有关。腋路臂丛神经阻滞是唯一被发现与MAC 变更为 GA风险增加显著相关的区域麻醉技术（OR：1.97，95% CI [1.01–3.85]，P  <0.05）。