【病例讨论】妊娠合并大出血1例

2021-08-20 10:38

妊娠合并大出血1例

妊娠合并大出血1例

【病例介绍】

患者，女性，30岁，孕3产0孕36周，因阴道出血约1200余毫升急诊入院。查体:面色苍白，心率120次/分，血压84/60mmHg，血红蛋白60g，血小板123×10⁹/L，PT、APTT正常，纤维蛋白原358mg/dl，胎心100次/分。妊娠过程中，孕30周以后曾反复阴道出血，在院外保胎治疗。诊断中央型前置胎盘大出血，胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产。患者入手术室后即行常规生命体征监测及中心静脉压监测，立即开通1个静脉通道，同时输入同型血400ml。因情况紧急采用全身麻醉，麻醉给药依托咪酯3mg/kg加丙泊酚1.5mg/kg加司可林2mg/kg诱导插管，1.5%安氟醚吸入，1%琥珀胆碱静脉滴注维持。手术立即开始，10分钟左右胎儿娩出。新生儿娩出后1分钟Apgar评分6分，经口、鼻吸引及面罩加压给氧5分钟，Apgar评分8分，10分钟Apgar评分10分。胎儿娩出后静脉给予芬太尼0.2mg，安氟醚吸入维持麻醉。因子宫收缩不良，出现大出血，短时间内达3000余ml，虽快速输入菲克雪浓1000ml及平衡液1500ml，红细胞悬液800ml，因止血困难，出血继续，病人血压降至60/50mmHg，CVP降至0，即给予多巴胺10ug/(kg·min)维持血压。经结扎子宫动脉，出血仍不能止，最后行子宫切除术。子宫切除后，手术术野仍然渗血严重，无凝血块。监测凝血功能，PT、APTT较术前延长3倍，血小板降至50×10⁹/L，纤维蛋白原为0，D-二聚体阳性，血红蛋白50g×10⁹/L，血钾5.8mmol/L。此时失血已达6000ml，继续快速输血及新鲜冰冻血浆1200ml，红细胞悬液2000ml及平衡液，同时输入凝血酶原复合物4个单位，纤维蛋白原6g纠正凝血障碍，经上述处理，停用升压药后患者血压维持在100/70mmHg,CVP7cmH₂O，心率95次/分。排尿100余毫升，病人生命体征平稳后，静脉给予呋塞米5mg。手术结束后病人逐渐清醒，清理呼吸道拔管，观察半小时后生命体征平稳，返回病房。手术历时3个多小时，术中失血约7000余毫升，输血3000余毫升，平衡液4000ml，菲克雪浓2000ml，尿量1000余毫升。术后次日查凝血功能正常，血钾4.8mmol/L，血红蛋白7.5g/L。术后6天痊愈出院。

【讨论思考题】

剖宫产全麻应注意什么问题？

产科出血有何特点？应做好哪些准备？

剖宫产术中大出血处理应注意些什么？

【临床思维要点】

术前对气道充分评估，防止母体胃内容物反流，维持母体正常的P_aCO₂

剖宫产术中大失血一般止血较困难，术前应充足备血，术中加强监测。

剖宫产术中大失血时病人凝血功能改变较大，应及时纠正凝血功能紊乱。

【参考答案】

1. 妊娠的病理生理改变，妊娠子宫使胃的位置改变，胃向左上方膈肌顶部推移；胎盘分泌大量孕酮使全身平滑肌松弛，胃肠张力降低，蠕动减弱，胃排空及肠运输时间延长；贲门括约肌松弛，胃的位置改变及腹压增高容易使胃内容物反流，而致反流误吸。呼吸道黏膜、毛细血管充血扩张，可使鼻腔通气不畅，声门变小。气道水肿，尤其是在分娩过程中的产妇更是如此。存在牙龈炎，增加了咽喉水肿的发生率。缺少允许司克林充分显效的时间。上述情况使孕妇气管插管困难，产科病人插管困难发生率是非妊娠病人的8倍。所以，气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。同时因反流误吸危险较高，产科全麻应按照饱胃病人全麻处理。全麻可造成胎儿的抑制，但药物选择及时间适当，全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别；因浅全麻后即进行手术可有术中知晓。过度通气有一定危害，在麻醉时过度正压通气（母体P_aCO₂低于20mmHg）可能引起胎儿低氧血症和酸中毒。这是因为P_aCO₂过低可减少子宫和脐带血流和增加母体血红蛋白对氧的亲和力（Bohr效应），导致胎盘对氧的运输降低。过度通气对母体和胎儿均有不利。综上述，产科全麻应术前对气道充分评估，选择比平时偏小的气管导管（气管内径6-6.5mm）。可采用快速诱导插管；避免诱导时的正压通气；充分准备好吸引器，熟悉手术床的调节；气管导管的卡夫带上充气空针，插管后立即充气，避免插管后胃内容物流入气管；病人保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管等来预防胃内容物反流。麻醉中母体应维持正常的P_aCO₂（30-33mmHg）。

2. 剖宫产术中大出血一般较急，出血量大，几分钟内可达数千毫升且止血困难，血源往往不能及时充足供给。对有中央型前置胎盘，B超提示有胎盘植入等潜在性大出血病人，术前应充足备血，避免紧急大量输血血源不足。开通两个以上静脉大通道，除常规生命体征监测外，最好有CVP监测。

3. 目前生命体征监测日趋完善，对大出血病人应重视对凝血功能的监测。剖宫产术中大出血的病人凝血功能改变除因凝血物质的大量丢失和消耗；大量库血输入，凝血因子的降解、血小板丢失、游离钙降低外，还与妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝状态，纤溶活性降低有诱发DIC倾向有关。所以，剖宫产术中大出血时病人凝血功能改变较大，应及时纠正凝血功能紊乱，利于手术止血。新鲜冰冻血浆，1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且提高ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。如纤维蛋白原低于2g/L，应输纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g，常用量为3-6g。同时还可输注冷凝沉淀物、凝血酶原复合物，必要时输注血小板。