重视病案首页填写规范，让数据更好提炼与沉淀

2021年1月，国家卫健委医政医管局发布了《国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》。《通知》各级各类医疗机构充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。

强化绩效考核，规范病历书写，提高病案首页数据质量，提升医院管理效能，有利医院在全国三级公立医院绩效考核中创下高分。尤其今年“国考”后，各家医院收到成绩单后进行考后分析，国家26个监测指标中能从病案首页数据中提取的指标就有7个，如果能在病案首页上做到完整且准确，提分不在话下。

什么是病案首页

病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，我国要求各级医院在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息。

病案首页普遍存在的书写难点及问题

1. 基本信息重视度不够，存在缺漏

病案首页基本信息的填写不存在技术难度，通常患者转住院后，在办理住院手续时由住院收费处人员进行完善。存在信息缺漏现象，主要原因便是相关人员对病案首页必填项的重视度不够。

2. 诊断判断错误，对填写规范不熟悉

在出入院诊断细节中，存在信息填写不对称、医生主要诊断选择错误、病案管理科编码人员没有通读病历，缺乏对病历整体理解能力，以及逻辑性填写等问题。

3. 病案质控监管不到位，影响临床信息价值利用

普遍医院未对病案首页做好质控管理，没有很好地将问题落实到每个医师，奖惩力度不够，无法引起重视。而诊疗信息是一份病案的核心所在，填写不完整影响内容质量，还将导致统计数据不准确，降低临床信息的价值和利用率。

如何改善病案首页质量

1. 信息化手段引入协助病案质量控制

（1）通过技术手段让系统自动从临床信息系统中提取大部分病案首页填写数据，包括基本信息、诊断信息、费用信息、手术操作信息等，既减少工作量提高效率，又能保障准确性。 

（2）通过完善系统检测方法，进行病案首页质量控制。在书写时设立基本信息、疾病编码以及手术编码检测规则，并加入对应限制和提示过程，增加抽检复核功能。在每日检测数据报送后，增加人工审校环节，根据问题类别反馈给编码员和质控医师二次确认，弥补内容不规范的缺陷，优化完善保障病案数据完整性。

2. 开展病案首页质量管理相关培训

数据源头产自医生之手，医院应定期组织病案和质量管理相关人员，进行病案首页相关培训。针对新入职医师、临床医生等开展病案首页规范填写和信息利用相关培训；针对数据质控人员进行规范化培训，设立专人负责病案录入与稽查，做到院科两级质量监控，确保信息的真实性、有效性，从提升病案管理人员提高数据分析利用能力。

3. 病案质量关联个人绩效奖惩，鼓励培育高水平病案管理团队

实施病案首页填写奖惩措施，客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息，记入医务人员个人绩效考核一栏，提高医务人员对病案信息重要性的意识。鼓励在职相关人员，通过参加国家、省、市各层级相关培训，不断更新知识体系，通过国家疾病编码执业考试，打造高水平的病案管理团队。

病案首页作为住院病案的内容提炼，蕴藏DRGs、DIP、医保结算清单等基础数据来源，为“国考”指标的数据提供了重要依据。填全填好病案首页不仅对患者负责，也让病案数据更好沉淀，为医院信息化服务的科学提升添砖加瓦。