神经急诊病例:海绵窦疾病

2021
08/20

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神经内科高岱佺医生
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神经急诊病例:海绵窦疾病

病历摘要

患者,男,69岁

既往史:糖尿病,颈椎病术后

2021年3月中旬开始出现头痛,左侧眶周部疼痛为主,伴头晕,伴恶心呕吐。而后开始出现左眼视力下降至失明,伴左眼睑下垂,左眼球固定,无发热,无面部泌汗异常等。前往某医院行副鼻窦MR:左侧筛窦、蝶窦炎,累及左侧眶腔后部、眶尖区及颞下窝等,侵蚀性真菌性鼻窦炎可能性大,右侧筛窦、蝶窦、上颌窦粘膜增厚;4月1日在某医院全麻下行“鼻内镜下额窦、蝶窦开放术+鼻窦病变清除+鼻中隔矫正”,术后左眶部疼痛较前稍缓解。术后切除物病理:粘膜组织显重度慢性及轻度急性炎症,免疫组化:PAS(-)。

(病理会诊:粘膜组织水肿伴多量慢性炎细胞及少量中性粒细胞浸润,个别腺体扩张)

患者仍有头面部疼痛、恶心呕吐,鼻腔吸气咳痰见血性痰。

 4-15前往我院神经内科住院。

4-16早上予头孢曲松静滴+口服阿昔洛韦抗感染,同时地塞米松抗炎。4-16下午出现一过性意识丧失伴肢体抽搐,伴发热,最高体温39℃,停用激素,予丙戊酸钠抗癫痫,头孢曲松+万古霉素抗感染,但效果欠佳,仍有头痛、发热。4-19复查鼻窦CT:左侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦内被软组织密度充填,左侧筛窦、蝶窦骨质变薄,颅骨结构未见明显异常。4-20颅底MR平扫+增强:鼻窦炎,左侧鼻窦术后改变?左侧眶尖区、蝶骨大翼、左侧海绵窦区异常信号,累及左侧视神经、部分眼外肌及左侧颞极硬脑膜,考虑炎性病变可能性大,腺样囊腺癌不能完全除外,双侧侧脑室内异常信号,双侧侧脑室枕角内稍高信号液平面,脑室系统扩大,脑白质变性。考虑脑室内异常信号:感染性?出血性?

4-21急诊下耳鼻喉科行“内镜经鼻视神经管减压术(左侧)+鼻内窥镜下额窦开放术(左侧)+鼻内窥镜下筛窦开放术(左侧)+内镜下上颌窦开放术(左侧)+鼻内窥镜下蝶窦开放术(右侧)鼻窦内容物清除术+”,神经外科行“脑室外引流术”,术后转NICU。

脑脊液、血液培养:铜绿假单胞菌;脑脊液二代测序:铜绿假单胞菌阳性(序列数31731);蝶窦分泌物培养:白假丝酵母菌。

予万古霉素0.5 q6h+美罗培南2.0 q8h+氟康唑0.2 qd PO抗感染,同时美罗培南(10mg bid)+地塞米松(2.5mg bid)脑室内注射,余予输血4U,静脉白蛋白、胰岛素控制血糖等。患者诉头痛较前明显好转,痰中带血较前减轻,无发热,无再发肢体抽搐。

4-25转回普通病房,继续万古霉素+美罗培南+氟康唑,同时美罗培南脑室内注射。

4-28日头颅MR:脑积水-脑室引流管置入,双侧侧脑室异常信号,积脓?左侧海绵窦增宽并信号不均,左侧颞极脑膜增厚,炎性病变?右侧侧脑室颞角少许积气;鼻窦术后改变,请结合临床;双侧额叶皮层下多发缺血灶;鼻窦炎,双侧乳突炎。

4-29拔出脑室引流管。

5-6腰穿送脑脊液二代测序:未见明显异常。

5-8头颅MR:脑积水-脑室引流管移除术后;双侧侧脑室异常信号,积脓?左侧海绵窦增宽并信号不均,左侧颞极脑膜增厚,炎性病变?鼻窦术后改变,请结合临床;双侧额叶皮层下多发缺血灶;鼻窦炎,双侧乳突炎。

5-10出院转外院继续治疗。

神经查体

入院体格检查:生命体征正常,心肺腹查体无特殊。

神经查体:神志清楚,言语清晰流利,查体配合,计算力、定向力、记忆力正常。左眼失明,光感消失,右眼视力正常,左瞳孔圆形,直径6mm,直接间接对光反射均消失,右瞳孔圆形,直径3mm,直接对光反射灵敏,间接对光反射消失。左眼睑下垂,左眼球固定,内收外展不能。右眼球各方向活动未见明显异常。左侧角膜反射减弱,右侧角膜反射灵敏,左侧前额部、颊部浅感觉减退。双额纹对称,鼻唇沟对称存在,双侧咽反射存在,悬雍垂居中,伸舌基本居中。余颅神经查体未见明显异常。四肢肌张力正常,双侧肢体肌力5级。双侧肢体感觉对称存在,双侧肢体腱反射对称存在(+)。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

定位诊断


左眼失明,右眼间接对光反射消失——左视神经受损(II)

左眼睑下垂——左动眼神经(III)

左瞳孔散大——左侧动眼神经副交感神经纤维麻痹(III)

左眼外展受限——左侧外展神经麻痹(VI)

平视左眼球偏上,外下不能——滑车神经麻痹(IV)

左眼角膜反射消失,左前额部、颊部浅感觉减退——三叉神经眼支、上颌支(V1/2)

综合定位:眶尖综合征

病例特点及初步诊断

患者老年男性,亚急性病程,有鼻窦手术史,表现为头痛、发热,左眼视力下降、左眼球固定,再次鼻窦手术及脑室引流后血液、脑脊液培养及二代测序均为:铜绿假单胞菌。抗感染治疗后患者体温好转,头痛明显缓解,左眼活动可稍内收。

鼻窦术后病理:慢性炎症。蝶窦分泌物培养:白假丝酵母菌

初步诊断:

诊断:

1、化脓性脑膜脑炎(铜绿假单胞菌)

2、左侧眶尖综合征

3、菌血症(铜绿假单胞菌)

4、化脓性鼻窦炎

5、霉菌性鼻窦炎

初步思考:

病情进展


外院继续美洛培南 2.0g q8h(总疗程6-8周,宣武已用2周),丙酸氟替卡松鼻喷,叶酸片,左乙拉西坦 0.5 bid。

住院期间出现右侧肢体无力,言语不清,经治疗后好转。6-24出院,出院时无发热、头痛,左眼失明,右上肢可持筷吃饭,右下肢可稍拖步行走,言语稍含糊,无呛咳。6月份出院。

7-11因右侧肢体无力加重,入住宣武医院急诊抢救室。

再次查体:

体格检查:生命体征正常,心肺腹查体无特殊,全身皮肤无瘀斑或出血点。

神经查体:神志清楚,构音不清,查体配合,表达流畅,计算力、定向力、记忆力正常。左眼失明,光感消失,右眼视力正常,左瞳孔圆形,直径6mm,直接间接对光反射均消失,右瞳孔圆形,直径3mm,直接对光反射灵敏,间接对光反射消失。左眼睑下垂,双眼球不同轴,左眼球位置稍偏上,左眼球外展、外下受限,内收正常。右眼球各方向活动未见明显异常。左侧角膜反射减弱,右侧角膜反射灵敏,左侧前额部、颊部浅感觉减退。双额纹对称,右鼻唇沟稍浅,双侧咽反射存在,悬雍垂居中,伸舌基本居中。余颅神经查体未见明显异常。四肢肌张力正常,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力3级。双侧肢体感觉对称存在,双侧肢体腱反射对称存在(+)。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。


鉴别诊断

资料由小陈提供,感谢!!!

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关键词:
铜绿假单胞菌,海绵窦,急诊,病例,神经,病理

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