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【检验案例】血肌酐已经达到尿毒症水平，危急值却与临床诊断不符？

2021

08/20

检验之声

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检验结果与临床病例资料大多数情况下都是相符的，出现问题时应全面确认检验前中后各个环节的质量，同时还要与临床联系，共同做好患者的诊断与治疗工作。

作者：唐生尧刘国生曾守逵杨晓芬

点评专家：郑建琼

单位：湖北民族大学附属民大医院

内生肌酐清除率（Ccr）是临床上评估肾小球滤过率（GFR）的常规实验，但是需要收集24小时尿液，患者的依从性差，还要用体表面积校正（见图1），所以临床应用受到限制。Ccr应用于门急诊和重症患者时会水土不服，基于血肌酐（SCr）肾小球滤过率估算值（eGFR）则应运而生。笔者选取此典型案例介绍eGFR临床应用情景。

图1 Ccr实验

案例经过

患者女，42岁，因头晕5天就诊于心内科。全自动危急值报告与登记系统在第一时间提示患者的肌酐水平为危急值（见图2）。

图2 患者肾功能结果

笔者按常规流程对结果进行复查与确认。从接收标本到报告发放均未发现任何异常，实验室检测结果准确无误，标本由心内科送检，患者临床诊断是高血压，此危急值与临床诊断不符。是护士采集标本的问题？还是临床诊断的问题？护士表示此时间段只采集了这一个患者的血液，经核对并无张冠李戴的情况，可排除。

因患者肌酐达到危急值水平，检验科医生确定无误后与管床医生再次沟通，询问了相关病史。患者此次“因头晕5天”来我院心内科就诊，在门诊发现血压明显升高收住心内科治疗，既往有高血压病史1年，否认糖尿病和慢性肾病等病史，初步临床诊断考虑为高血压病和颈椎病，患者曾在当地医院就诊，自诉给予控制血压治疗，未曾得知自己肾功能异常（见图3）。

图3 首次病程记录

肾功能检查作为生化检测的主要项目，已经在临床常规应用了很多年，报告出现明显异常的可能性小，临床医生与笔者一时也是丈二和尚摸不着头脑。由于患者不能提供既往的肾功能检测报告单，考虑到患者血肌酐已经达到尿毒症水平，请肾内科紧急会诊，综合已有的检查结果，目前暂时考虑为慢性肾衰竭（CKD5期）转入肾内科继续治疗。

肾内科医生根据患者肾脏彩超及其他辅助检查结果得出：患者双肾彩超结果显示皮髓质界线不清，双肾实质弥漫性病变（图4），血常规提示患者中重度贫血（图5），肾功能提示血肌酐升高且达到尿毒症水平，（eGFR）3.48ml/l，BUN26.73mmol/l，电解质示血钙低、血磷高，将患者诊断为慢性肾衰竭（CKD5），建议患者行肾脏替代治疗，患者考虑后行腹膜透析治疗，透析后肾功能结果见图6。

图4 双肾超声报告

图5 血常规结果

图6 透析后结果

案例分析

患者不详细的就诊经历给我们的临床诊疗过程带来了一个小插曲。也正是这样，体现了医务人员严谨的态度。最后证明检验结果确实准确无误，只是患者明确否认肾脏疾病的态度给我们造成了一定误解。

无论是在沟通还是在诊疗上，我们都需要反复斟酌确认。在临床上这种现象并不少见，对于多次就诊都没有得知肾功能异常的情况下，就算是发现肾功能异常的专科医生也会存在沟通困难，特别是对先入为主的病人也需要反复沟通和耐心解释才能得到患者配合。何况患者首次就诊入住心内科，给临床医生及检验科医生造成一定的误解。

我们面对检验结果与临床不符的情况时都会如临深渊，面对复杂的临床实际情况，无论是何种原因导致的报告单发放错误，所带来的后果都是无法想象的，所以我们的责任就是要保证报告单的质量。

肾脏有很强的代偿能力，尽管慢性肾脏病变持续进展，也会因为临床表现不明显时被漏诊。特别是疾病早期，很多病人都是发现血压高和蛋白尿就诊，这些病人大多都是在常规体检时发现的。在疾病中晚期，病人会因明显的血压异常而就诊，容易被误诊为高血压病，从而忽视肾脏疾病。慢性肾脏疾病的诊断需要通过临床病史及辅助检查综合判断，eGFR作为肾功能检查项目是诊断和分期的重要依据之一。

根据eGFR可以将CKD分为5期，即G1~G5期。G2期为早期肾功能下降，G3~G5期为肾功能受损^[1]，见表1。临床上常依此制订治疗方案并调整治疗手段，如出现异常应及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。

表1 肾功能分期标准

知识拓展

将eGFR作为工具主要用于发现CKD，评估患者肾功能和用于治疗决策^[2]。eGFR的常用计算公式有MDRD和EPI公式，单位为[mL/ ( min﹒1.73m²)]。两公式以SCr为基础，根据患者年龄、性别、种族等参数计算结果，需要注意两公式均不能用于儿童^[3] 。

MDRD公式：

eGFR=186×血肌酐（µmol/L） ^-1.154 ×年龄（岁） ^0.203 ×0.742（女性）×1.233（中国）

EPI（2012）公式：

eGFR=135×Min(SCr/κ,1)^-а×Max(SCr/κ,1)^-0.601×Min 女性：κ=0.7，а=-0.248；男性：κ=0.9，а=-0.411

由于eGFR具有敏感性优于SCr，准确性与Ccr相当，且不需收集尿样本的特点，我科LIS系统利用数据库自动获取相关参数自动计算eGFR，免去手工计算繁琐工作，使得肾功能结果自动生成eGFR结果，使得其具备操作简便且无需收取费用的优点，在临床上得到广泛应用。

总结

eGFR对于危急重症患者慢性肾衰竭诊断、分期和治疗评估都有很重要的临床意义，临床价值优于SCr。eGFR是借助信息系统在SCr这颗老树上开出的新花，临床医生用着好，患者依从性好，不占用宝贵的医疗资金，大家好才是真的好，这朵花才真香。

【专家点评】

该案例体现出作者积极且严谨的工作态度，全面质量控制的工作思路，临床与检验相结合的工作经验。当前检验项目日新月异，对他们临床应用价值的评估和深层次的挖掘，必将成为检验科将来发展的重要工作任务。检验科是基础医学和临床医学之间的桥梁，检验技师是挑夫也是研究员。检验人员不以报告单上那句“仅对本标本负责”而推脱责任，临床医生不因病例资料与检验结果大相径庭而不信任技术人员，临床和检验通力合作始终以患者为中心是本案例体现出的最大价值。

点评专家：郑建琼，硕士，副主任技师。

【参考文献】

[1]徐文俊,李甲勇,李会丹. 不同eGFR公式与ACR联合应用在肾功能损伤高危人群中的临床价值[J]. 检验医学,2021,36(1):13-19. DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2021.01.003.

[2] Smith DH, Schneider J, Thorp ML, et al. Clinician’s use of automated reports of estimated glomerular filtration rate: A qualitative study[J]. BMC Nephrology,2012(1):154.

[3]王学晶. 临床实验室应关注估算肾小球滤过率的报告[J]. 中华检验医学杂志,2016,39(12):888-891. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2016.12.005.

文章来源：检验视界网，订阅号若有侵权或转载限制请联系我们（或在公众号下方留言），我们将第一时间联系您并进行删除。

编辑：青翠欲滴

审校：晨晨